蔡崔春 莫永珍 王潔

2015年《中國心血管病報告》指出，隨著我國人口老齡化的到來，以CHD 為主的心血管病發(fā)病率和病死率仍呈逐年上升趨勢，老年CHD 病人的生活質(zhì)量和二級預(yù)防日益引起整個社會的關(guān)注［1］。運動康復(fù)是心血管康復(fù)的核心措施之一，通過有強度的運動刺激，可以改善內(nèi)皮功能，延緩動脈硬化進程，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高病人生活質(zhì)量［2-5］。然而運動前需要進行運動耐量的評估，評估的方法有心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）、運動負(fù)荷試驗和6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）。CPET 是運動耐量評估的金標(biāo)準(zhǔn)，通過測定運動峰耗氧量（peakVO2）來反映心排血量隨代謝增加的儲備能力。但該試驗需要專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備，且檢測費用昂貴，方法復(fù)雜，限制其在常規(guī)門診中的應(yīng)用［6］。通常臨床上以是否達(dá)到最大預(yù)測心率值的85%來判定運動試驗是否達(dá)標(biāo)［7］，而對于部分高齡病人合并其他疾病如關(guān)節(jié)肌肉病變等時，不宜行CPET。故6MWT 作為次極量試驗的代表，是CPET較好的補充，可以用來反映日?；顒又兴枰倪\動強度，被廣泛應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域［8］。

6MWT 簡單易操作、可行性強，能有效反映步行功能和心肺功能，但老年病人因機體老化、生理機能減退、肌力下降、感知覺遲鈍等因素，導(dǎo)致日?；顒幽芰档?，那么老年CHD 病人在進行6MWT 時，進行的運動試驗是否能達(dá)標(biāo)，測量出的步行距離是否能真實地反映心功能狀態(tài)以及步行距離的相關(guān)影響因素卻鮮有報道。本研究引入老年綜合評估技術(shù)，旨在通過測定和分析6MWT 過程中的相關(guān)指標(biāo)，進一步探討老年CHD 病人6 min 步行距離（6-minute walk distance，6MWD）的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年3～9 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū)的60 例老年CHD 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010 年衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）NYHA 分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）病情平穩(wěn)，無臟器衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）年齡≥60歲；（5）6 min 能獨立步行5 m 以上；（6）病人能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)靜息性心絞痛，合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)和運動系統(tǒng)疾??；（3）不能獨立行走6 min以上者。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)況調(diào)查的方法進行資料收集，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員對所有研究對象進行一般情況評估、老年綜合評估與專科評估。老年綜合評估內(nèi)容包括中文版跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）、MMSE 和老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）；?？圃u估內(nèi)容包括西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）、主觀體力感等級評定量表（the rate of perceived exertion，RPE）和6MWT。

1.2.1 中文版MFS 量表：總分0～24 分，得分越高，表示跌倒風(fēng)險越高。結(jié)果分3 個等級：低風(fēng)險（≤5分）、中度風(fēng)險（6～9分）和高風(fēng)險（≥10分）。

1.2.2 NRS2002：目前指南推薦的首選篩查工具，總分最高7分，≥3分即認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.3 MMSE：也稱簡易精神狀態(tài)檢查，總分0～30分；對于診斷癡呆而言，≤23 分具有較高的敏感性及特異性。

1.2.4 GDS-15：最高分15 分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁癥狀越明顯，≥8分為有抑郁癥狀。

1.2.5 SAQ：包括5個臨床相關(guān)的心血管疾病相關(guān)維度，具體為軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度。每個維度最高分為100分，最低分為0分。得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.2.6 RPE：又稱自覺疲勞程度（數(shù)值），是一種主觀衡量運動時感覺的方法，分為6～20 級。RPE ＜12 級表示運動感覺為輕松，12～13級表示運動感覺為有點累，14～16級表示運動感覺為累。

1.2.7 6MWT：給每位病人佩戴遙測心電監(jiān)護儀，先讓病人在座椅上休息5 min，測量右上肢血壓，確定安靜狀態(tài)下的心率和血壓情況，并宣教6MWT 的注意事項。讓病人用盡可能快的速度在30 m 專用走廊上連續(xù)行走6 min，根據(jù)地面的標(biāo)記刻度測出6MWD 并測算平均步速。受試者試驗結(jié)束后安靜休息，記錄結(jié)束時的心率、血壓，根據(jù)病人運動后的心率和開始時的靜息心率測算此次6MWT達(dá)到的運動強度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分）表示，組間比較采用卡方檢驗；采用Pearson相關(guān)分析評價老年CHD病人6MWD 與老年綜合評估及?？圃u估結(jié)果的相關(guān)性；采用多重線性回歸法篩選老年CHD 病人6MWD 的獨立影響因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般情況和6MWT的可行性 入選的60例病人中，1 例因轉(zhuǎn)科退出本研究，其余59 例病人均能順利地完成6MWT，試驗中無一例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等不良反應(yīng)。59 例病人，年齡60～87 歲，平均（76.64±7.40）歲，男41 例，女18 例。男性平均6MWD為（450.88±122.02）m，顯著高于女性的（354.00±134.40）m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.711，P=0.009）。試驗后通過BORG 量表評定其中54 例病人疲勞感處在“輕松”水平，4 例病人疲勞感處在“較輕松”水平，1例病人疲勞感為“有點累”，病人均可以耐受此次試驗；通過開始前心率、結(jié)束后心率以及最大心率的計算，得出59 例病人的運動強度為22%～65%，運動強度安全可行；其他評估結(jié)果見表1。

表1 59例CHD病人的評估結(jié)果

2.2 6MWD與各因素的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，老年CHD 病人6MWD 的影響因素主要包括年齡、認(rèn)知功能、軀體受限程度、NYHA 分級、跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險等。其中年齡、NYHA 分級、跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險與6MWD 呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.01）；MMSE 得分、SAQ 軀體受限總分與6MWD 呈正相關(guān)（P ＜0.05）。見表2。

2.3 6MWD 影響因素的多重線性回歸分析 將性別、年齡、MMSE、NYHA 分級、跌倒高危、營養(yǎng)風(fēng)險和SAQ 軀體受限總分納入多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、NYHA 分級、跌倒風(fēng)險是6MWD 重要的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 6MWD與老年綜合評估指標(biāo)、專科指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 6MWD影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，病人的年齡、性別、NYHA 分級、跌倒風(fēng)險是老年CHD 病人6MWD 重要的影響因素，這對全面分析老年CHD 病人6MWD 的臨床意義以及運用老年綜合評估技術(shù)來指導(dǎo)選擇合適的運動評定方法具有重要價值。

本次研究結(jié)果顯示，老年男性CHD病人的6MWD顯著高于女性，且6MWD 與年齡呈正相關(guān)，這與《居家老年人運動功能評估與干預(yù)專家共識》中的結(jié)果一致，即年齡越高行走距離越短，男性比女性行走的距離要遠(yuǎn)。但是本研究對象的行走距離均低于《居家老年人運動功能評估與干預(yù)專家共識》中的結(jié)果，可能是因為本研究中的老年人基礎(chǔ)疾病為CHD，影響了心肺功能儲備，故在做運動能力評定時，了解基礎(chǔ)疾病，評估?？茖２⌒畔⑹欠浅Ｖ匾?。

本研究結(jié)果顯示，NYHA 分級與6MWD 呈負(fù)相關(guān)，這與使用6MWT 來評定心功能分級的結(jié)果是一致的，即當(dāng)6MWD ＜250 m 為重度心功能不全；250～425 m 為中度心功能不全；426～550 m 為輕度心功能不全；＞550 m為心功能正常。

本研究還發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險是6MWD 重要的影響因素。老年人跌倒由很多因素造成，其中身體功能如肌力、平衡功能、步態(tài)功能等異常是老年人跌倒的重要危險因素［9］，下肢肌肉力量對未知站立姿勢及保持運動過程中姿勢的穩(wěn)定性起著重要作用。老年人行走時小步幅、慢步速、不連續(xù)及不平穩(wěn)等特征與跌倒風(fēng)險的增高呈高度相關(guān)［10］，而6MWT 主要是通過連續(xù)性的行走距離來判斷運動耐量，故跌倒高危的老年CHD病人可能會因為下肢肌肉力量的問題導(dǎo)致行走距離縮短，從而不能真實反映病人的運動能力。因此，老年CHD病人在進行6MWT前，應(yīng)充分評估老年人是否存在老年綜合征的情況或存在老年問題，老年病人是否能夠完成行走測試。

本研究雖然對所有研究對象進行了老年綜合評估，但還是存在一定的局限性，比如MMSE 得分、營養(yǎng)風(fēng)險在經(jīng)過多元回歸篩選后，并未出現(xiàn)對6MWD 有顯著影響的結(jié)果，可能是與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。但相關(guān)性分析結(jié)果仍提示，營養(yǎng)風(fēng)險與6MWD 呈負(fù)相關(guān)。營養(yǎng)不良也是常見的老年綜合征，在老年住院病人中發(fā)生率極高，老年人營養(yǎng)不良會加重肌少癥［11］，故在做6MWT 前應(yīng)充分評估老年人是否存在營養(yǎng)不良及肌肉衰減綜合征，以便真實評價老年病人的運動能力。

綜上所述，老年CHD 病人在進行運動能力評定前，應(yīng)使用老年綜合評估技術(shù)對病人進行綜合評估，以發(fā)現(xiàn)病人是否存在老年問題或老年綜合征，如衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、骨關(guān)節(jié)疾病等影響運動能力的因素，幫助病人選擇合適的運動評定方式，并結(jié)合疾病狀態(tài)和機體本身存在的老化狀態(tài)綜合評價運動能力。