肺癌是目前我國最常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。中晚期病人多合并嚴(yán)重惡病質(zhì)及癌性疼痛[1]。尤其是對于晚期的惡性腫瘤病人，近 80%的中晚期肺癌病人存在明顯疼痛，是困擾腫瘤病人以及醫(yī)務(wù)工作者的一個(gè)嚴(yán)峻問題[2]。肺癌癌痛是諸多影響癌癥病人生活質(zhì)量因素中最重要的因素，病人多伴有嚴(yán)重負(fù)面心理，尤其對于姑息治療者，因此，有效控制肺癌癌痛對改善病人的生活質(zhì)量有重要的臨床意義，使病人能在生命最后階段活得有質(zhì)量、有尊嚴(yán)[3]。護(hù)理干預(yù)在治療過程中具有重要的作用。給予病人恰當(dāng)干預(yù)措施，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度及病人家屬的參與程度是提高癌性疼痛管理效率的重要手段，其中延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是近年來護(hù)理的新模式，延續(xù)性護(hù)理作為家庭姑息治療癌性疼痛的一種重要手段，將護(hù)理延續(xù)到院外，將護(hù)理干預(yù)服務(wù)延伸[4]。本研究主要探討晚期肺癌癌痛病人實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肺癌病例來源于我科2015年2月—2017年1月收治的90例病人，納入病例經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查或有可靠的腫瘤標(biāo)記臨床確診為惡性腫瘤。臨床按照1∶1對照原則，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(院外延續(xù)護(hù)理組)和對照組(傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)組)。觀察組45例，男23例，女22例，年齡30～70歲，平均年齡54歲；對照組45例，男22例，女23例，年齡36～68歲，平均年齡54歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本課題采用前瞻性隨機(jī)對照臨床研究方法進(jìn)行。病人出院后開始干預(yù)，為期6個(gè)月。

1.2.1 對照組

給予常規(guī)院外護(hù)理干預(yù)：①院外飲食方面，囑病人院外飲食盡量做到少吃多餐，指導(dǎo)病人注意能量的攝入及飲食注意事項(xiàng)；②院外用藥指導(dǎo)，病人出院后需要采取針對性的藥物治療，護(hù)理工作者要向病人講解疾病的治療注意事項(xiàng)和藥物的使用方法，對病人進(jìn)行隨訪，了解病人進(jìn)行疾病的自我了解和觀察，按時(shí)復(fù)查，指導(dǎo)病人服藥，注意是否需要服用鎮(zhèn)痛藥物，合理調(diào)整藥物的劑量，隨訪病人的疼痛緩解情況，治療期間發(fā)生藥物不良反應(yīng)需要及時(shí)處理。

1.2.2 觀察組

實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理：①病人入組時(shí)建立信息檔案，按照疼痛的篩查、疼痛評估、疼痛診斷、規(guī)范治療、動(dòng)態(tài)評估、病人宣教、隨訪跟進(jìn)步驟進(jìn)行全程管理。延續(xù)性護(hù)理主要體現(xiàn)在院外病人的隨訪工作，癌痛是一個(gè)慢性的病程，隨訪非常關(guān)鍵，因此，由專責(zé)的疼痛護(hù)士進(jìn)行隨訪工作，隨訪內(nèi)容包括疼痛情況、用藥情況、疼痛緩解情況、藥物副作用應(yīng)對，給予正確的指導(dǎo)，記錄病人的疼痛情況、用藥情況、藥物副作用等。疼痛護(hù)士電話隨訪病人的流程包括：請問您是否存在疼痛，出院帶藥是否有遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，疼痛控制是否滿意，疼痛評分情況，近期的飲食、睡眠情況，大便是否通暢，住院期間是否有參與病人教育，劑量是否合適，是否有用藥的顧慮，建議病人有任何問題均可以通過電話或者返院就診。隨訪時(shí)間：疼痛評分在4分以下者，隨訪時(shí)間10個(gè)工作日；疼痛評分4～6分者，隨訪時(shí)間3個(gè)工作日，建議病人到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院/回院復(fù)診；疼痛評分7分以上者，隨訪時(shí)間1個(gè)工作日，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診/回院復(fù)診。隨訪過程中的注意事項(xiàng)：①語言親戚、態(tài)度誠懇、有耐心。②有一定的疼痛管理知識(shí)，針對病人健康教育干預(yù)課程每月2次，共12次，每次80 min。主要授課內(nèi)容包括對病人的疼痛自我管理、行為方式與膳食療法、運(yùn)動(dòng)療法、自我檢測、病中如何尋求社會(huì)支持、如何與家庭成員配合引導(dǎo)行為改善、病中情緒管理、如何進(jìn)行合理用藥等12個(gè)主題。通過健康教育，告訴病人基本的疼痛自我管理方法。對正確的家庭干預(yù)方式進(jìn)行強(qiáng)化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是本項(xiàng)管理模式的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，家屬干預(yù)是本項(xiàng)研究的關(guān)鍵點(diǎn)，家屬接受相關(guān)培訓(xùn)，在家庭環(huán)節(jié)對病人進(jìn)行監(jiān)督和干預(yù)。社區(qū)從醫(yī)院獲取雙向轉(zhuǎn)診中轉(zhuǎn)出的病人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出后的跟蹤和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；將病情惡化或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并與醫(yī)院共享關(guān)于病人的個(gè)人信息，保證干預(yù)的連續(xù)性。③隨訪時(shí)間要適時(shí)(09:00～11:00，15:00～17:00)，將病人納入慢性病社區(qū)管理體系，對病人及其家庭成員進(jìn)行健康宣教等干預(yù)。社區(qū)指定1名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)對病人的隨訪，回答病人及其家屬的咨詢。為保證社區(qū)在本項(xiàng)管理模式中充分發(fā)揮作用，對參與本項(xiàng)研究的社區(qū)醫(yī)生和護(hù)±進(jìn)行了培訓(xùn)，并對其他社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者提供了相關(guān)資料以便學(xué)習(xí)了解，提高支持度。隨訪結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)注重禮節(jié)，提醒下一次隨訪時(shí)間。此外，根據(jù)病人身體狀況給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)心理特征進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，主要通過講解藥物的療效、副作用及持續(xù)時(shí)間，減少病人焦慮。

1.3 評價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)[5]

干預(yù)前后評價(jià)病人KPS評分，干預(yù)后較干預(yù)前增加≥10分為生活質(zhì)量提高，變化<10分為生活質(zhì)量穩(wěn)定，減少≥10分為生活質(zhì)量降低。

1.3.2 體力狀況分級評分

干預(yù)前后評價(jià)病人體力狀況分級評分，標(biāo)準(zhǔn)為至少下列一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)4周以上好轉(zhuǎn)，并無任何一個(gè)指標(biāo)惡化：①體力狀況改善≥20分；②鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50%；③疼痛強(qiáng)度減輕≥50%。持續(xù)4周以上鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定。0分為以上指標(biāo)全部滿足；1分為滿足其中2項(xiàng)指標(biāo)；2分為滿足其中1項(xiàng)指標(biāo)；3分為以上3項(xiàng)指標(biāo)都沒有滿足。

1.3.3 視覺模擬評分法(VAS)[6]

干預(yù)前后評價(jià)病人VAS，繪畫10 cm的目測表，橫線一端為10，一端為0。10分為疼痛劇烈難忍，生活質(zhì)量糟糕；7～9分為日常生活及睡眠受到嚴(yán)重影響，疼痛顯著；4～6分為臨床表現(xiàn)為中等疼痛；1～3分為對睡眠、日常生活有部分干擾，臨床表現(xiàn)為輕微疼痛；0分為無疼痛，日常生活及睡眠無干擾。

1.3.4 生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOLI-74)[7]

干預(yù)前后評價(jià)病人GQOLI-74，該量表共有20個(gè)項(xiàng)目，包括心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能方面。每項(xiàng)目分值為1～5分，得分越高，生活質(zhì)量越好，最高100分。

1.3.5 不良反應(yīng)評估

評估出院6個(gè)月內(nèi)病人眩暈、呼吸抑制、嘔吐、嗜睡、便秘、瘙癢發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人KPS、體力狀況分級及VAS評分比較(見表1)

表1 兩組病人KPS、體力狀況分級及VAS評分比較 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

2.2 兩組病人GQOLI-74評分比較(見表2)

表2 兩組GQOLI-74評分比較單位：分

2.3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 院外延續(xù)護(hù)理可改善肺癌癌痛病人功能及體力狀況

KPS評分與體力狀況分級評分是目前用來評價(jià)肺癌癌痛病人體能較常用的標(biāo)準(zhǔn)，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中干預(yù)前后兩組病人的KPS評分和體力狀況分級評分比較，觀察組干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組僅采用常規(guī)的院內(nèi)護(hù)理，對病人出院后的遠(yuǎn)期護(hù)理并未進(jìn)行良好的干預(yù)，因此，觀察組院外延續(xù)護(hù)理效果優(yōu)于對照組，能提高肺癌癌痛病人的體能狀況。與儲(chǔ)春霞等[8]報(bào)道的延續(xù)護(hù)理在中晚期食管癌放化療病人中的應(yīng)用效果相似。通過飲食、營養(yǎng)方案的引導(dǎo)可保障病人對基本營養(yǎng)的攝入量，保證了病人應(yīng)對疼痛時(shí)的能量消耗。

3.2 院外延續(xù)護(hù)理可降低肺癌癌痛病人疼痛程度

由于疼痛，病情在無情地惡化，癌癥病人常常喪失希望，隨時(shí)可能產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[9]。同時(shí)長時(shí)間大量服用強(qiáng)阿片類止痛藥又使病人擔(dān)心會(huì)產(chǎn)生成癮，從而加重痛苦，嚴(yán)重影響了病人生活質(zhì)量。宣教癌痛知識(shí)及鎮(zhèn)痛藥物使用的相關(guān)信息，使病人有較好的心理準(zhǔn)備，減少恐懼感，宣教通過鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛增強(qiáng)病人信心，鎮(zhèn)痛藥物副作用及持續(xù)時(shí)間的宣教也減少病人的顧慮，使用鎮(zhèn)痛藥物亦可有效減輕病人痛苦。環(huán)境、社會(huì)及家庭支持亦是延續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)，首先，家庭成員對病人的關(guān)心、支持可提高病人的心理欣慰程度，增強(qiáng)對抗癌痛的信心，營造舒適的環(huán)境可舒緩病人緊張、恐懼情緒，通過其他事件轉(zhuǎn)移病人注意力，亦可讓病人心理上有所釋懷。延續(xù)護(hù)理的核心在于延續(xù)，病人住院護(hù)理后，經(jīng)過延續(xù)護(hù)理小組的跟蹤護(hù)理及隨訪，掌握病人院外的癌痛狀況、鎮(zhèn)痛藥使用及心理特征變化，較對照組僅做短期的常規(guī)護(hù)理更能幫助病人抵抗癌痛，護(hù)理效果更佳。

3.3 院外延續(xù)護(hù)理可改善肺癌癌痛病人生活質(zhì)量

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)貫穿在癌癥病人的整個(gè)治療過程中，如何讓病人具有滿足感和安全感，每個(gè)階段都受到關(guān)注和良好的護(hù)理服務(wù)，針對性治療對于疾病的康復(fù)是至關(guān)重要；關(guān)注和重視病人的身體狀態(tài)和心理活動(dòng)，還可增加病人的護(hù)理感，給病人帶來良好的感官感受，通過接受延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后效果更優(yōu)；本研究結(jié)果顯示各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)優(yōu)于對照組，從物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能等質(zhì)量方面提高了病人的生活質(zhì)量。本研究重視在院外為病人提供精神支持[10]，此外，對院外肺癌癌痛病人給予足夠的關(guān)注和人性化的護(hù)理服務(wù)一定程度上可提高痛閾，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后，飲食、依從性、功能鍛煉方面得到了更好的指導(dǎo)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制更為良好，病人配合度更佳，可以避免較長時(shí)間被肺癌癌痛困擾，使其對疼痛的緩解作用延長[3]。隨著護(hù)理的快速發(fā)展，護(hù)理質(zhì)量要求也不斷提高，延續(xù)護(hù)理方式強(qiáng)化了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，成為近年來臨床上重要的護(hù)理方式，是護(hù)理的延伸，豐富了護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵，提高了護(hù)理質(zhì)量[12]。延續(xù)性護(hù)理具有較強(qiáng)實(shí)用性和臨床操作性，讓病人體驗(yàn)到持續(xù)性治療帶來的有效干預(yù)，有利于病人的康復(fù)，病人易于接受；且能更好地改善護(hù)患關(guān)系，讓病人對疾病充滿信心[13]。

3.4 院外延續(xù)護(hù)理可降低肺癌癌痛病人不良反應(yīng)

在安全方面，觀察組和對照組均未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而中止、退出試驗(yàn)的情況。觀察組便秘、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。延續(xù)護(hù)理通過建立護(hù)理小組，保證了病人出院后隨訪的完整性，提高了護(hù)理方案的落實(shí)率，有利于各種方案的實(shí)施及反饋[8]，與史清華等[11]報(bào)道院外延續(xù)護(hù)理治療肺癌癌痛的臨床療效觀察比較，本研究對病人生活質(zhì)量提高效果更明顯，且疼痛控制效果更佳。本研究通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，病人的VAS評分較對照組降低，有效減輕了病人的肺癌癌痛。

綜上所述，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)和完善病人的院外監(jiān)督機(jī)制，以保證延續(xù)護(hù)理更好地執(zhí)行，改善肺癌癌痛病人的生理和心理感受，提高管理計(jì)劃實(shí)施的可行性。