復(fù)用手術(shù)器械指的是在臨床上可回收并多次使用的手術(shù)器械，使用后要涉及回收、分類、清洗、消毒、干燥、滅菌、儲存、發(fā)放等一系列程序[1]。目前，大型綜合醫(yī)院涉及的手術(shù)器械種類越來越多，臨床上常出現(xiàn)非經(jīng)常性使用手術(shù)器械無菌包因過期而重新進(jìn)入器械處理流程，大大增加了醫(yī)院消毒成本，同時亦不利于器械的長期壽命[2]。在復(fù)用手術(shù)器械的管理研究中，研究重點(diǎn)主要側(cè)重于如何提高器械清洗效果[3]、重組后器械手工清洗滅菌保養(yǎng)流程的效果及成本[4]、醫(yī)療器械清洗后、滅菌包裝前的存放時限[5]等方面，而關(guān)于復(fù)用手術(shù)器械清洗消毒后存放時效相關(guān)報道較少。質(zhì)量循環(huán)法即PDCA 循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的工作質(zhì)量提高理念，對計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段進(jìn)行科學(xué)管理，在不斷循環(huán)中以提高工作質(zhì)量的管理方法[6]。本研究采用質(zhì)量循環(huán)法對復(fù)用手術(shù)器械進(jìn)行質(zhì)量管理，探討清洗后存放時效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月我院手術(shù)室實(shí)施手術(shù)后的復(fù)用手術(shù)器械共780件，其中管腔類器械366件，關(guān)節(jié)類器械414件，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與PDCA組，每組各390件，兩組器械構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性，見表1。

表1 兩組復(fù)用手術(shù)器械構(gòu)成比較單位：件

注：χ2=1.668，P=0.197。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)復(fù)用手術(shù)器械管理，PDCA組采用質(zhì)量循環(huán)法進(jìn)行復(fù)用手術(shù)器械管理。質(zhì)量循環(huán)方法具體如下。

1.2.1 計(jì)劃階段(P)

收集問題：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2017年手術(shù)科復(fù)用手術(shù)器械清洗后保存過程中遇到的相關(guān)問題。分析問題：手術(shù)科工作人員年齡跨度大，知識技能水平、自身學(xué)習(xí)能力水平差異較大，工作態(tài)度不夠，積極，工作執(zhí)行力差等。管理方面，考核力度不夠，培訓(xùn)力度不夠致使員工責(zé)任歸屬不明，信息收集不及時等。完善計(jì)劃：依據(jù)《醫(yī)院手術(shù)科管理規(guī)范》相關(guān)章節(jié)[7-9]及本院的管理制度與條例，重新制訂PDCA質(zhì)量管理方案，完善復(fù)用手術(shù)器械的PDCA管理培訓(xùn)及獎懲制度，完善相關(guān)記錄，建立溯源機(jī)制，成立專門的質(zhì)量監(jiān)管小組。

1.2.2 執(zhí)行階段(D)

管理方面：成立質(zhì)量監(jiān)察管理小組，小組成員由護(hù)士長、質(zhì)控員、各區(qū)域組長組成，明確各小組成員職責(zé)。護(hù)士長掌握全部管理與操作流程，工作重點(diǎn)在于管理優(yōu)化與創(chuàng)新，同時監(jiān)督質(zhì)量管理、落實(shí)規(guī)范制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。質(zhì)控員主要負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)的監(jiān)督與記錄，主要職責(zé)為質(zhì)量監(jiān)督。各區(qū)域組長主要負(fù)責(zé)操作與知識技能的培訓(xùn)與日?？己说陌才?。各區(qū)域內(nèi)操作人員要求嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)程的執(zhí)行并及時上報，將考核與績效、獎勵相結(jié)合。質(zhì)控方面：建立質(zhì)量控制記錄，記錄PDCA組器械處理流程，責(zé)任落實(shí)到個人，確保復(fù)用手術(shù)器械處理過程按要求完成，同時設(shè)立備忘記錄板，以便記錄、提醒、交接。

1.2.3 檢查階段(C)

質(zhì)控員負(fù)責(zé)每日檢查及相關(guān)措施的落實(shí)確認(rèn)，小組組長每月進(jìn)行4次隨機(jī)抽查，并重復(fù)上述檢查內(nèi)容，記錄結(jié)果，每月進(jìn)行總結(jié)報告。

1.2.4 總結(jié)階段(A)

每月月底，組織全科室人員進(jìn)行質(zhì)量控制管理總結(jié)大會，總結(jié)分析本月質(zhì)量情況，討論問題并提出相應(yīng)的整改意見；質(zhì)控員依據(jù)整改意見進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)措施；對日常工作中出現(xiàn)的突發(fā)事件，建立應(yīng)急預(yù)案，整合并系統(tǒng)化處理類似事件。對因未按標(biāo)準(zhǔn)流程操作而導(dǎo)致嚴(yán)重質(zhì)量事故的情況，追究到個人。

1.3 評價指標(biāo)

兩組器械清洗完成后，參照 WS310.2—2009規(guī)定的潔凈儲存環(huán)境作為儲存室，室內(nèi)溫度<24 ℃、相對濕度<70%；儲存擺放架距地面20～25 cm，距天花板50 cm，距墻壁>5 cm。為檢測兩組器械清洗后存放時效的管理效果，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將每組390件器械中基于器械類型進(jìn)行分層隨機(jī)分為3小組，每小組130件，分別放置0 h、24 h、48 h后進(jìn)行檢測,檢測方法分別為肉眼裸視法、校正視力法、ATP生物熒光法、蛋白殘留定性法。對比兩組不同時間點(diǎn)的清洗器械不合格陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成清洗后兩組器械放置0 h潔凈程度比較

PDCA組與對照組肉眼裸視陽性數(shù)及校正視力陽性數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PDCA組蛋白殘留陽性數(shù)及ATP生物熒光陽性數(shù)顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 清洗后兩組復(fù)用手術(shù)器械潔凈程度比較 單位：件

①采用Fisher確切概率法。

2.2 完成清洗后兩組器械放置24 h潔凈程度比較

PDCA組與對照組肉眼裸視陽性數(shù)及校正視力陽性數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PDCA組蛋白殘留陽性數(shù)及ATP生物熒光陽性數(shù)顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

①采用Fisher確切概率法。

2.3 完成清洗后兩組器械放置48 h潔凈程度比較

PDCA組肉眼祼視陽性數(shù)、校正視力陽性數(shù)、蛋白殘留陽性數(shù)及ATP生物熒光陽性數(shù)均顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 放置48 h后兩組復(fù)用手術(shù)器械潔凈程度比較 單位：件

3 討論

復(fù)用手術(shù)器械是指可重復(fù)多次使用的外科手術(shù)器械，故必須保證復(fù)用手術(shù)器械的安全性，在重復(fù)使用之前需要經(jīng)過清洗、滅菌及消毒等一系列流程，故其對于醫(yī)院消毒供應(yīng)中心具有較高的要求[10]。手術(shù)器械于使用后沾染了病人的血液、體液及病原微生物，有數(shù)據(jù)顯示，超過99%的細(xì)菌以菌落形式黏于手術(shù)器械表現(xiàn)，而近50%的醫(yī)院感染與復(fù)用手術(shù)器械侵入性操作有關(guān)，故復(fù)用手術(shù)器械的處置亦成為影響醫(yī)療安全與病人生命的重要問題[11-12]。為防止醫(yī)院感染的發(fā)生和保障術(shù)后病人的健康，滅菌前清洗是重要環(huán)節(jié)，有效的清洗才能保障后續(xù)滅菌效果。復(fù)用手術(shù)器械處理流程復(fù)雜、處理周期長，提高其在不同環(huán)節(jié)的保存時限有利于器械處理流程順利進(jìn)行，其中清洗環(huán)節(jié)處理不當(dāng)尤其容易導(dǎo)致整個消毒流程的反復(fù)與醫(yī)院資源浪費(fèi)。本研究首次著眼于復(fù)用手術(shù)器械清洗環(huán)節(jié)的處理流程，實(shí)現(xiàn)了該過程的規(guī)范化，進(jìn)一步增強(qiáng)了復(fù)用手術(shù)器械的即時清潔效果與放置時限，在物力資源層面保障了突發(fā)情況下手術(shù)室的正常運(yùn)行水平。

本研究采用質(zhì)量循環(huán)法對復(fù)用手術(shù)器械清洗流程進(jìn)行質(zhì)量管理，結(jié)果顯示清洗后放置24 h的PDCA組蛋白殘留陽性數(shù)及ATP生物熒光檢測陽性數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組肉眼裸視陽性數(shù)及校正視力陽性數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放置48 h后PDCA組肉眼祼視陽性數(shù)、校正視力陽性數(shù)、蛋白殘留陽性數(shù)及ATP生物熒光陽性數(shù)均少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明采用質(zhì)量循環(huán)法對復(fù)用手術(shù)器械進(jìn)行管理，清潔效果更優(yōu)，放置時間更長，與孫敬等[13]研究結(jié)果相類似。盡管PDCA組的清洗效果在不同時間段均優(yōu)于對照組，但是對比不同時間段的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)放置時間越長，兩組清洗不合格的復(fù)用手術(shù)器械越多，因此在正常情況下，應(yīng)該盡量縮短手術(shù)器械清洗后放置時間，盡快進(jìn)行滅菌處理。清洗后符合標(biāo)準(zhǔn)的器械可以進(jìn)入消毒滅菌流程，器械處理流程每一個環(huán)節(jié)(包括清洗、打包、消毒等)都會存在不合格物品，最終器械是否符合手術(shù)再使用標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于清洗過程，每個環(huán)節(jié)都會有影響。結(jié)果顯示PDCA組的即時清潔效果與持續(xù)清潔效果均優(yōu)于對照組，說明在特殊情況下PDCA組清洗的器械保存時間可以長于對照組，減少清洗過程中出現(xiàn)的重復(fù)清洗與資源浪費(fèi)情況。PDCA管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各行業(yè)，如教育、管理、科研等[14]。依據(jù)質(zhì)量循環(huán)法進(jìn)行前期調(diào)研，進(jìn)行針對性的質(zhì)量管理流程的制訂，展開計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-總結(jié)的活性循環(huán)，是質(zhì)量循環(huán)法的主要核心實(shí)施理念[15]。PDCA的計(jì)劃實(shí)施階段分析出不足，如工作人員年齡跨度大，接受能力存在差異，對專業(yè)理論知識滯后等，然后對計(jì)劃進(jìn)行完善，明確了崗位劃分，嚴(yán)格依據(jù)計(jì)劃執(zhí)行，并進(jìn)行總結(jié)監(jiān)督，再反饋計(jì)劃等，如此循環(huán)，工作人員知識技能掌握愈發(fā)牢固，臨床反饋趨向更好，效果顯著，故復(fù)用手術(shù)器械得到了更好的潔凈操作，對用清洗后存放時效的延長有十分積極的臨床意義。

綜上所述，質(zhì)量循環(huán)法是一種漸進(jìn)、靈活且高效的管理模式，對于復(fù)用手術(shù)器械清洗后存放時效的延長有著十分積極的臨床意義。