我國是肝膽管結(jié)石高發(fā)病率的國家[1]，其病情復雜，常規(guī)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后殘石和復發(fā)率高，病人大多需多次手術(shù)，且風險高[2]。 目前，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡碎石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithoptipsy,PTCSL)[3]因創(chuàng)傷小，取石率高，且具有保留肝實質(zhì)和保護Oddi括約肌和膽道功能等優(yōu)勢，為肝膽管結(jié)石病人提供了一種更精準和安全的手術(shù)方式。本研究組所在科室已成功開展該項技術(shù)，是國內(nèi)為數(shù)不多可開展該項技術(shù)的醫(yī)院。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)[4]在肝膽外科領(lǐng)域逐漸應用與推廣，被證實可減少術(shù)后應激、縮短住院時間、加快病人康復。PTCSL的開展對肝膽管結(jié)石病人ERAS的發(fā)展提供了新的契機和要求，病人術(shù)后住院時間更短，但病人的出院準備度尚未得到足夠的重視[5]。病人出院準備度[6]指醫(yī)務人員綜合病人生理、心理及社會的狀況，分析與判斷病人具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復能力的水平，是對病人是否準備好出院的感受或判斷，以及出院后能否有效康復的預測因素之一，在發(fā)達國家已成為病人出院計劃的核心內(nèi)容。本研究擬調(diào)查 ERAS理念下肝膽管結(jié)石病人行PTCSL后的出院準備度的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為醫(yī)護人員預測PTCSL后病人出院康復能力和風險，制定針對性的干預措施，避免病人過早出院，降低出院后并發(fā)癥和再次入院發(fā)生率，減少醫(yī)療負擔提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，對廣東省某三級甲等醫(yī)院2017年1月—2019年9月收治肝膽管結(jié)石的病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，具備基本的理解能力；②病人入組ERAS，且行PTCSL；③自愿參加本研究。排除標準：①合并重要臟器器質(zhì)性病變或嚴重的慢性疾?。虎诰裾系K或意識不清；③溝通障礙，無法完成問卷；④治療中途死亡者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

包括兩部分，其一為人口社會學資料：年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、居住地、居住方式、工作情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費支付方式、出院去向；其二為治療情況：手術(shù)次數(shù)、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、留置管道情況、術(shù)后住院天數(shù)。

1.2.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[7]

量表由Weiss等編制，包括第一條是非題，以及身體狀態(tài)、疾病知識、應對能力和預期性社會支持4個維度，23項條目。除第一條題外，其他各條目的得分范圍為0～10分，數(shù)字下有對應的描述語言，0分表示“一點也不”，10分表示“完全是”，根據(jù)病人自身情況選擇相應的分數(shù)，總分越高，表示病人出院準備度越高。本研究采用Zhao等[8]漢化版量表進行調(diào)查，量表的內(nèi)容效度為0.96，總Cronbach′s α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.91。

1.2.3 出院指導質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)[7]

量表由Weiss等編制，包含出院前需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容、指導技巧及效果，共3個維度，18項條目，前2個維度中內(nèi)容為配對的6項條目。該量表采取0～10分計分法，總分越高，表示病人的出院指導質(zhì)量越高。在本研究采用王冰花等[9]漢化版量表進行調(diào)查，量表的內(nèi)容效度為0.98，總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.94。

1.3 收集資料

遴選兩名高級責任護士為調(diào)查員，進行統(tǒng)一培訓，考核合格后方可調(diào)查。于病人出院醫(yī)囑下達后4 h 內(nèi)，調(diào)查員向其解釋本研究的目的，征得病人同意后將調(diào)查問卷發(fā)放給病人自行填寫。為確保問卷的質(zhì)量，使用統(tǒng)一的指導語告知填寫要求，有閱讀或填寫障礙的病人由家屬或護士代為填寫，有疑問處調(diào)查員以非暗示性言語予以解釋，問卷完成后當場回收并檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯的邏輯錯漏處，及時在病案系統(tǒng)或與病人核實，確定無誤后收回問卷。本研究共發(fā)放問卷158份，回收有效問卷158份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 ERAS理念下肝膽管結(jié)石病人行PTCSL后出院準備度現(xiàn)狀

ERAS理念下肝膽管結(jié)石病人行PTCSL后的出院準備度總分(154.23±10.37)分，各維度得分見表1。 158例病人中條目1覺得做好出院準備的有127例(80.4%)，沒有做好準備的有31例(19.6%)。各維度中得分由低到高依次為身體狀態(tài)、疾病知識、應對能力和預期性社會支持。其中，得分較低3個條目依次為：條目2您今天疼痛或不適的程度(4.92±2.16)分；條目8您知道多少出院回家后疾病的自我護理知識(5.61±1.57)分；條目5今天出院，您感覺到有心理壓力嗎(5.82±1.32)分。

項目條目數(shù)總分得分(分)條目得分(分)排序身體狀態(tài) 745.15±4.436.45±0.634疾病知識 852.24±5.096.53±0.643應對能力 323.35±1.547.78±0.512預期性社會支持433.49±1.908.37±0.481出院準備度總分22 154.23±10.377.01±0.47

2.2 ERAS理念下行PTCSL的肝膽管結(jié)石病人出院準備度得分的單因素分析

單因素分析顯示，不同教育水平、居住方式、家庭人均月收入、出院去向及是否留置引流管的出院病人出院準備度得分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同特征病人出院準備度得分比較

2.3 ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院指導質(zhì)量現(xiàn)狀

ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院指導質(zhì)量得分為(150.83±13.00)分，各維度得分見表3。各維度得分由低到高依次為：實際獲得的內(nèi)容、指導技巧及效果、需要獲得的內(nèi)容。

項目條目數(shù)得分(分)條目得分(分)排序?qū)嶋H獲得的內(nèi)容 644.94±5.58 7.49±0.933指導技巧及效果 1210.36±8.27 8.53±0.692需要獲得的內(nèi)容 651.99±4.238.67±0.701出院指導質(zhì)量總分18150.83±13.008.38±0.72

2.4 ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院指導質(zhì)量與出院準備度得分相關(guān)性分析

Peason相關(guān)性分析顯示，ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院指導質(zhì)量總分及其各維度與出院準備度總分與各維度均呈正相關(guān)(P<0.01)，詳見表4。

表4病人出院指導質(zhì)量與出院準備度得分相關(guān)性分析(r值)

項目身體狀態(tài)疾病知識應對能力預期性社會支持總分實際獲得的內(nèi)容0.8160.8330.4370.6830.948指導技巧及效果0.8180.8420.4240.6570.949需要獲得的內(nèi)容0.8090.7990.4750.6910.934總分 0.8270.8240.4650.6770.952

注：P<0.01。

2.5 ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院準備度的多因素分析

以病人出院準備度總分為應變量，將單因素和Peason相關(guān)性分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的病人教育水平、居住方式、家庭人均月收入、出院去向、留置管道情況、出院指導質(zhì)量得分，以及從專業(yè)角度考慮可能會影響出院準備的病人年齡、居住地、工作情況、術(shù)后住院天數(shù)為自變量進行多元線性回歸分析，各變量賦值方式見表5。結(jié)果顯示，病人的出院指導質(zhì)量、家庭人均月收入、居住方式、居住地、教育水平、留置管道情況、年齡是ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院準備度的主要影響因素(P<0.05)，見表6。

表5 自變量賦值方式

表6 病人住院準備度影響因素多元回歸分析結(jié)果

注：R2=0.968，校正R2=0.933，F(xiàn)=242.163，P=0.000。

3 討論

3.1 ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院準備度水平處于中等水平

ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院準備度總分為(154.23±10.37)分，條目得分為(7.01±0.47)分，處于中等水平，與賀育華等[10-12]ERAS理念下術(shù)后病人出院準備度的研究結(jié)果相近。本研究病人被問及“是否做好出院回家的準備”，127例(80.4%)病人回答已做好準備，與楊婕等[11]研究一致，低于Weiss等[7，12]研究結(jié)果，可能與肝膽管結(jié)石病人病情復雜、手術(shù)難度大有關(guān)[13]。本研究各維度中身體狀況與疾病知識維度得分較低，分數(shù)較低的條目依次為“您今天疼痛或不適的程度”“您知道多少出院回家后疾病的自我護理知識”“今天出院，您感覺到有心理壓力嗎”。以上情況可能與PTCSL術(shù)后病人達到出院的生理指征即術(shù)后5～7 d便可出院[1-3]，且常留置引流管導致不適或牽拉時疼痛有關(guān)[13]，同時病人出院時雖然體力恢復、疾病癥狀得以控制，但仍未能在較短的時間做好充分的出院心理準備，對出院后的自我護理及下一步的治療方案等方面缺乏相關(guān)知識。因此，在病人出院前，需觀察病人傷口及疼痛情況，如有留置T管的病人需評估周圍皮膚、引流管引流和固定情況，確保周圍皮膚無破損、紅腫，引流管固定、通暢；向病人及家屬介紹出院后管道護理、疾病相關(guān)知識、應急處理等相關(guān)知識，幫助病人利用家庭、社區(qū)和社會相關(guān)資源，獲得更好的社會支持；關(guān)注病人的內(nèi)心感受，介紹病人下一步治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸情況，緩解病人出院時的焦慮，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 病人出院指導質(zhì)量是ERAS理念下行PTCSL術(shù)后出院準備度的主要影響因素

本研究顯示，ERAS理念下PTCSL病人出院指導質(zhì)量得分為(150.83±13.00)分，各條目得分為(8.38±0.72)分，處于良好水平，病人的出院指導質(zhì)量與出院準備度呈正相關(guān)，多元回歸分析顯示其是影響出院準備度水平的重要因素，與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[5,10-12,14-16]。在ERAS理念的指導下，醫(yī)護人員為PTCSL病人制定針對性的健康宣教路徑，并貫徹于住院的整個過程，但僅局限于宣教形式和內(nèi)容等方面的改進，未形成針對病人出院準備服務的完整、規(guī)范的體系和流程。出院準備服務又稱出院規(guī)劃或出院計劃服務，是指醫(yī)護人員從病人入院開始，有計劃地提供健康照顧，與病人、主要照顧者一起整合健康資源，使病人在有準備的前提下安心出院，并充分利用家庭社會資源得到最佳的健康狀態(tài)和生活品質(zhì)[5]。出院準備服務的開展能有效地提高病人出院指導質(zhì)量， 在國外開展取得了良好成效[5]。病人的出院服務需要多學科合作和跨?？茰贤ǎo士是主力軍，需通過識別病人出院時的危險因素、評估病人的需求，制定針對性的出院指導計劃，根據(jù)病人出院準備評估表、出院計劃、病人與主要照顧者疾病知識和技能考核表等內(nèi)容嚴格執(zhí)行病人出院指導的各項工作，并評價效果，通過隨訪跟進病人出院后的情況并給予針對性指導，即識別、評估、計劃、執(zhí)行與評價的過程，從而提升病人的出院指導質(zhì)量，進而促進病人出院準備度的提升。

3.3 ERAS理念下行PTCSL術(shù)后病人出院準備度受多因素影響

本研究多元回歸分析顯示，病人一般資料中家庭人均月收入、居住方式、居住地、教育水平、留置管道情況和年齡影響病人出院準備度水平，與國內(nèi)外研究[7,10-12,14-16]存在一定的差異。各影響因素存在一定的相關(guān)性，高水平人均月收入的家庭72.6%的病人教育水平在高中或?qū)？埔陨希?2.1%的病人居住城鎮(zhèn)，年齡較輕的病人出院準備度高，因為該類病人有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，能較好地滿足各類需求，理解和接受出院指導的能力更強，能接受更多的醫(yī)療資源和信息。而獨居的病人因缺乏家庭的照顧和社會支持，出院準備明顯低于非獨居的病人。因肝膽管結(jié)石病人行PTCSL后常需留置引流管，病人出院時需另行掌握引流管護理相關(guān)知識，增加了病人出院時的心理壓力和不適感，該類病人出院準備度低。本研究單因素分析中的病人出院去向和專業(yè)角度考慮的病人術(shù)后住院天數(shù)，在多元回歸分析中顯示與病人出院準備度無明顯關(guān)系，可見在ERAS理念指導下的縮短病人住院日、加快床位周轉(zhuǎn)和節(jié)約醫(yī)療成本的各項舉措與病人出院準備度水平及獲得延續(xù)性的照護方面無明顯沖突。本研究顯示，家庭月收入低、獨居、居住在偏遠農(nóng)村、受教育水平低和年老病人出院準備度低，在出院指導中需尤為重視。綜上所述，在病人入院開始便需識別影響病人出院康復的高危因素，針對高危病人提供形式多樣且通俗易懂的出院指導，幫助病人掌握疾病相關(guān)知識，出院前準確評估其是否達到出院標準，并通過隨訪及時跟進病人康復情況，為病人提供連續(xù)、有效、安全的出院準備服務，提高病人出院準備度。

4 小結(jié)

ERAS理念下PTCSL的開展為肝膽管結(jié)石病人在加速康復、降低術(shù)后并發(fā)癥和住院成本等方面發(fā)揮著積極作用，同時在保障病人出院安全、降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和非計劃的再次入院率等方面也需醫(yī)護人員重視，病人的出院準備度在確保其安全、快速康復中具有重要意義。病人出院指導質(zhì)量是影響病人出院準備度的重要因素，為此，需借鑒國外及我國部分地區(qū)的經(jīng)驗，建立規(guī)范、系統(tǒng)的病人出院服務體系，在出院指導內(nèi)容、形式及多學科合作等層面上進行改進，以促進病人出院準備度的提高。同時針對低收入、低學歷、偏遠地區(qū)、獨居、年老及留置引流管出院的病人提供針對性的出院指導，幫助病人適應由醫(yī)院照顧到居家自我護理的安全過渡。本研究為新技術(shù)和新理念，且僅1家醫(yī)院進行調(diào)查，尚需大樣本和多中心的結(jié)論研究驗證。