慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀和進行性氣流受限為特征的慢性疾病，呼吸困難、咳痰是最常見癥狀[1]。痰量增多、引流效果差是導致COPD病人呼吸功能受損、病情加重甚至死亡的主要原因[2-3]。臨床治療除應用抗炎、化痰藥物外，主要由護理人員通過手法叩背的形式輔助病人將痰液排出，然而，其效果常受到叩背力度、工作強度等客觀因素制約，目前已不被提倡[4]。體外振動排痰是指使用高頻胸壁振蕩儀，將振動通過胸壁傳遞到肺部，使痰液產(chǎn)生震蕩并松動，以促進痰液的排出[5]。多項研究發(fā)現(xiàn)，對COPD病人實施體外振動排痰干預可有效促進痰液的排出，改善肺通氣功能[6-9]。雖然此前有Meta分析指出，體外振動排痰相比較于手法叩背能夠提高病人排痰量，但其在COPD病人應用效果仍缺乏高質量證據(jù)[10-11]。因此，鑒于目前各臨床研究質量參差不齊，樣本量偏小，結局評價指標也相對分散，結論缺乏說服力，本研究通過Meta分析，全面評價體外振動排痰對COPD病人的干預效果，以期為護理人員選擇COPD病人的排痰治療措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 文獻納入標準

1.1.1.1 研究設計

關于體外振動排痰應用于COPD病人的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究對象

納入標準：符合COPD診斷標準[12]的病人。排除標準：①有皮下感染、肺部腫瘤、活動性肺結核、氣胸、胸壁疾病、凝血機制異常、肺膿腫、肺出血、心律失常、心內(nèi)附壁血栓的病人；②不能耐受振動的病人。

1.1.1.3 干預措施

干預組采用振動排痰機進行體外振動排痰。對照組同期進行傳統(tǒng)人工叩背排痰。

1.1.1.4 結局指標

包括排痰治療有效率、肺通氣功能、血氧飽和度(SpO2)、6 min步行距離、生活質量。其中肺通氣功能指標包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和用力肺活量(FVC)。

1.1.2 文獻排除標準

統(tǒng)計方法有誤；數(shù)據(jù)無法提??；通過各種途徑未獲得原文；重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

2名研究員獨立檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)；手工檢索未公開發(fā)表的文獻，同時以“滾雪球”方式追蹤查閱相關參考文獻以保證文獻的查全率。以“COPD/COAD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive lung disease”“sputum drainage/vibration expectoration/vibration sputum drainage/chest wall vibration” 為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫，以“COPD/ COAD/慢性阻塞性肺病/慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺氣腫”“振動排痰/叩背排痰/輔助排痰/胸壁振動”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)庫。檢索時限：建庫至2019年7月31日。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 "pulmonary disease,chronic obstructive"[MeSH Terms]

#2 "COPD"or"COAD"or"chronic obstructive pulmonary disease"or"chronic obstructive airway disease"or"chronic obstructive lung disease"[Title/Abstract]

#3 #1AND 2

#4 "sputum drainage"or"vibration expectoration" or"vibration sputum drainage"or"chest wall vibration" [Title/Abstract]

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究人員獨立根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，并提取文獻資料，主要內(nèi)容包括文獻基本信息(如作者、發(fā)表年份)、干預措施、樣本量、干預時間、結局指標等。如意見出現(xiàn)分歧，由第3名研究員仲裁。

1.4 文獻的質量評價

納入的研究由2名研究員采用Cochrane手冊(5.1.0)標準[13]進行質量評價。評價內(nèi)容包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實施者和參與者盲法；④對結果測評者盲法；⑤結果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告結果；⑦其他偏倚來源。每條標準以“偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚”評價。文獻質量分為3個質量等級：完全滿足這些標準為A級；部分滿足這些標準為B級；完全不滿足這些標準為C級。評價結果出現(xiàn)分歧時，由第3名研究員決定。本研究排除C級文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析：計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為統(tǒng)計量；計量資料采用均方差(MD)為統(tǒng)計量，如同一結局指標采用不同測量方法時，則采用標準化均方差(SMD)為統(tǒng)計量合并。所有分析均計算95%可信區(qū)間(95%CI)。通過χ2檢驗結合I2判斷各研究間的異質性，P>0.1，I2<50%，各研究間學異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究間學異質性較大，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。有明顯臨床異質性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻639篇，“滾雪球”方式獲得文獻4篇，包括中文文獻597篇，英文文獻46篇，經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復文獻剩余367篇。閱讀題目和摘要排除不相關文獻后剩余58篇。通過閱讀全文，進一步排除46篇文獻，最終納入文獻12篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

注：①為FEV1；②為FVC；③為SpO2；④為排痰有效率；⑤為6 min步行距離；⑥為生活質量。

2.3 方法學質量評價(見表2)

注：高為偏倚風險高；低為偏倚風險低。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 排痰有效率

6項研究[15-17,19-20,23]報道了體外振動排痰治療的有效率，各研究間異質性可以接受(I2=38%，P=0.15)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，體外振動排痰能提高COPD病人的排痰有效率，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.61，95%CI(1.42，1.81)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2兩組排痰有效率比較的Meta分析

2.4.2 肺通氣功能

2項研究[14,19]評價了體外振動排痰對COPD病人FEV1和FVC的影響，各研究間異質性可以接受(FEV1I2=0%，P=1.00；FVC：I2=0%，P=0.82)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，體外振動排痰能改善COPD病人的肺通氣功能，差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.43，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01；MD=0.22，95%CI(0.12，0.31)，P<0.000 1]，見圖3、圖4。

圖3兩組FEV1比較的Meta分析

圖4兩組FVC比較的Meta分析

2.4.3 SpO2

5項研究[15,18,20-22]評價了體外振動排痰對COPD病人SpO2的影響，各研究間異質性較大(I2=61%，P=0.04)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，體外振動排痰能夠提高COPD病人的SpO2，差異有統(tǒng)計學意義[MD=4.16，95%CI(3.18，5.15)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5兩組SpO2比較的Meta分析

2.4.4 6 min步行距離

3項研究[20,24-25]評價了體外振動排痰對COPD病人6 min步行距離的影響，各研究間異質性可以接受(I2=0%，P=0.66)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，體外振動排痰能提高COPD病人的6 min步行距離，差異有統(tǒng)計學意義[MD=45.74，95%CI(37.63，53.85)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組6min步行距離比較的Meta分析

2.4.5 生活質量

2項研究[20，24]采用生活質量綜合評定量表(GQOLI-74)，1項研究[25]采用健康調(diào)查簡表(SF-36)對干預后病人的生活質量進行評估，各研究間異質性較大(I2=61%，P=0.08)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，體外振動排痰能改善COPD病人的生活質量，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.81，95%CI(0.38，1.25)，P=0.000 3]，見圖7。

圖7兩組生活質量比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

本研究共納入12項[14-25]RCT，涉及1 031例病人。12篇文獻均無失訪情況，均比較了干預組和對照組的性別、年齡、病程等基線資料，結果顯示兩組的基線具有可比性(P>0.05)。由于納入研究均未描述分配隱藏，可能存在選擇性偏倚的情況，因此，本Meta分析納入文獻的方法學質量均為中等。

3.2 體外振動排痰可提高COPD病人的排痰有效率

Meta分析結果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰相比較，體外振動排痰可以提高COPD病人的排痰有效率。部分COPD病人因疾病限制處于被動體位，人工叩背排痰護理實施困難；然而，體外振動排痰的優(yōu)勢在于，對處于坐位、臥位等多種體位的病人均能進行有效排痰護理[16]。振動刺激通過誘發(fā)病人的咳嗽反射，配合其產(chǎn)生的定向推擠作用促進痰液的排出[6,26]，從而提高了排痰有效率。

3.3 體外振動排痰可以改善COPD病人的肺通氣功能，提高血氧飽和度與延長6 min步行距離

Meta分析結果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰相比較，體外振動排痰可以改善COPD病人的肺通氣功能，提高血氧飽和度。通過有效排痰，減小了COPD病人的氣道阻力，從而有利于改善病人的肺通氣功能，從根本上緩解呼吸困難的癥狀[6,27]，提高病人的SpO2和運動耐受能力[14,20]。研究證實，6 min步行距離與COPD病人的肺通氣功能呈正相關[28]。本Meta分析結果顯示，體外振動排痰可以顯著提高COPD病人的6 min步行距離，這從另一方面反映了體外振動排痰對病人肺通氣功能的改善存在積極作用。

3.4 體外振動排痰可以改善COPD病人的生活質量

Meta分析結果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰相比較，體外振動排痰可以改善COPD病人的生活質量。2項研究[9,20]認為，均勻持續(xù)的振動更容易使氣體到達細支氣管和肺泡，緩解支氣管平滑肌痙攣；此外，機械振動作用于病人胸壁，可使病人肌肉放松，促進血液循環(huán)，類似于局部按摩一樣給病人帶來輕松、舒適的體驗[29]，對病人生理、心理、社會功能等方面均可產(chǎn)生積極促進作用[30]，從而改善病人的生活質量。今后護士應加強對COPD病人及其家屬的健康宣教，提高體外振動排痰的認知度，消除病人及家屬的疑慮，從而提高病人主動配合振動排痰的意愿。

本研究的局限性：首先，本研究僅檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫中的相關文獻，可能存在文獻納入不全導致發(fā)表偏倚。其次，部分結局指標涉及文獻較少，且樣本量較小。最后，所納入的12項研究總體質量均為B級，部分研究方法學設計不夠嚴謹，可能對Meta分析結果產(chǎn)生一定的影響。

4 小結

本研究結果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰方式相比，體外振動排痰可以有效地改善COPD病人的排痰效果和肺通氣功能，提高SpO2與6 min步行距離，改善病人的生活質量。由于部分納入文獻的方法學質量存在中度偏倚風險，且不同結局評價指標納入研究較少，故上述結論仍需開展更多大樣本、高質量的研究進予以驗證。