李文升 李瑞龍

賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關節(jié)外科(賀州 542899)

近年來，隨著脊柱外科技術的不斷進步，脊柱融合內固定術在頸椎病治療中得到了廣泛的應用[1]。頸前路椎體次全切除減壓融合術(Anterior cervical corpectomy decompression and fusion,ACCF)自20世紀50年代首次報告以來，目前臨床上已廣泛應用于頸椎疾病的治療[2- 3]，目的在于脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定與脊柱序列的維持[4]。ACCF術后，頸椎融合是骨細胞、成骨和破骨細胞的動態(tài)作用過程，維生素D調節(jié)并影響骨融合過程[5]。Ravindra等[6]研究顯示，30%行脊椎融合手術的患者維生素D缺乏，38.9%的患者存在維生素D不足。Vijay等[7]研究發(fā)現，維生素D缺乏是椎體間骨融合失敗的獨立危險因子。ACCF術后融合失敗可導致鈦網下沉，引發(fā)椎間高度丟失，嚴重者需行二次手術。本研究觀察維生素D對維生素D缺乏患者ACCF術后鈦網下沉及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月—2018年6月期間在我院行ACCF治療的70例維生素D缺乏患者，納入標準：①年齡45～65歲；②頸椎病病變范圍涉及相鄰 2個椎體，適用于ACCF術式，手術切除1個椎體及相鄰2個間盤的患者；③2年內未服用過維生素D；④術前所有患者骨密度測定均為骨量減少；⑤無合并身體其他系統(tǒng)疾病；⑥同意參與本項研究并簽署知情同意書；⑦25-羥基維生素D3≤20.0 ng/mL。排除標準：①頸椎腫瘤、外傷性頸椎損傷、脫位；②自身免疫性疾?。虎鄱渭岸啻晤i椎手術者；④氟骨癥；⑤維生素D水平正常的患者；⑥資料不完整或失訪患者。

按隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，每組35例，其中對照組男17例，女18例，年齡(55.7±3.16)歲，手術時間(68.7±15.63)min，術前維生素D(23.6±7.18)ng/mL；觀察組男16例，女19例，年齡(54.8±3.26)歲，手術時間(69.2±17.36)min，術前維生素D(22.7±6.49)ng/mL。兩組患者的性別、年齡、手術時間、術前維生素D水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用ACCF術式，均涉及頸椎單個椎體及相鄰2個間盤，由同一手術組醫(yī)師完成，術中所用內植物由鈦網、鈦釘及鈦板組成(山東省威海市威高生物材料有限公司)。術后全部患者予以甘露醇125 mL+地塞米松10 mg脫水營養(yǎng)神經治療，術后24 h拔除引流管，并佩帶頸托下地功能鍛煉；術后第1天復查頸椎DR；術后4周去除頸托[8- 9]。所有患者術后均予口服葡萄糖酸鈣片(北京太洋藥業(yè)有限公司，國藥準字H11022412)，1 g/次，3次/d，療程1年。

觀察組患者術后立即給予10萬U維生素D3肌肉注射(河北凱威制藥有限責任公司，國藥準字H13022486)，出院后每月1次給予10萬U維生素D3肌肉注射，持續(xù)6個月。對照組患者則給予肌肉注射1 mL生理鹽水。

1.3 觀察指標

①比較2組患者術后1年日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分、頸椎殘障功能指數(Neck disability index,NDI)、 鈦網下沉率；比較2組患者頸椎融合時間[8，10]；②術后第1天，術后3個月至1年每月行頸椎動力位DR片觀察頸椎融合情況，鈦網下沉：van Jonbergen等[11]建議在隨訪的任何時間節(jié)點內，椎間高度(椎間高度定義為手術上位椎體前下緣與后下緣中點至下位椎體前上緣與后上緣中點的距離)較術后第1 d下降超過3 mm。融合標準[12]：DR提示鈦籠與椎體終板軟骨下骨橋連續(xù)融合，上下終板間未見透亮線，骨小梁長入植入物等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

觀察組術后1年頸椎JOA評分、NDI評分均低于對照組(均P<0.05)，觀察組鈦網下沉率低于對照組；觀察組患者頸椎融合時間短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后觀察指標比較 n=35

3 討 論

近年來，頸椎病成為脊柱外科的常見??；與此同時，隨著現代脊柱外科技術的進步，行頸椎融合手術的患者在我國不斷增加[13]。其中ACCF術可直接解除頸髓的壓迫、避免脊髓后移產生的神經根牽張性損害、術后療效確切,是治療頸椎病的主要手術方式之一，因其減壓范圍大，植骨充分而被廣泛應用于臨床[14-15]；其目的是恢復頸椎生理前凸，重建穩(wěn)定性[16-18]。

隨著ACCF開展日益普遍，其并發(fā)癥也逐漸增多，主要包括鈦網下沉、植骨融合失敗及內固定位置不良或松動等，以鈦網下沉最常見，國內外報道稱鈦網下沉發(fā)生率約為0～30%[19]，可引發(fā)頸椎生理曲度及椎間高度丟失，斷釘、斷板等情況，嚴重者需行二次手術，增加了患者的痛苦及相關的醫(yī)療費用[20]。

鈦網下沉與術后神經功能改善密切相關。Chen Y等[21]對300例行ACCF術的患者進行隨訪，發(fā)現鈦網下沉發(fā)生率為7%，下沉組JOA評分改善率明顯低于非下沉組。孫志峰等[11]報道鈦網下沉多發(fā)生于術后3～6月；黎寧等[23]對236例行單節(jié)段ACCF患者隨訪，其中54例發(fā)生鈦網下沉，其下沉組頸肩部疼痛的發(fā)生率比非下沉組更高(38/54比29/135)。國內有研究[24]根據頸椎JOA評分計算術后神經功能改善率，結果顯示：非下沉組與下沉組改善率分別為(66.2±4.6)%及(52.4±6.2)%，鈦網下沉的患者神經功能改善較差。黃篤[25]研究51例行ACCF的患者，術后3～10個月有17例出現鈦網下沉，下沉組JOA評分改善率為(54.8±6.1)%，顯著低于未下沉組(67.2±4.3)%，亦證實了上述觀點。作者認為鈦網下沉可導致椎間高度下降、頸椎曲度異常、病變節(jié)段椎間孔空間體積縮小、神經根出口狹窄，進而引起神經根減壓不充分；同時，椎間高度下降繼發(fā)局部黃韌帶褶皺、脊髓位移，可能引起ACCF術后殘留上肢麻木、乏力和頸肩部疼痛等癥狀。

國內外學者[26- 27]認為中老年人特別是絕經后的婦女，隨著年齡的增加，骨密度下降，進而導致終板硬度減少、椎體的最大載荷下降，鈦網下沉發(fā)生率增高。Kazuhiro[28]認為，骨密度和骨質剛性、最大負荷呈正相關，密度下降，其他兩項也隨之下降，這就是鈦網下沉的原因。近年來研究表明[29]，骨質疏松患者ACCF術后鈦網下沉的機率明顯增高。ACCF術后椎體能否順利融合對預防鈦網下沉及神經功能改善極為重要；椎體骨質情況又是影響融合成功與否的最重要最直接的因素；因此，分析補充維生素D對改善維生素D缺乏患者的骨質，促進頸椎融合顯得尤為重要。

為了探究維生素D缺乏是否會影響ACCF術后頸椎融合，Ravindra等[7]人通過一項前瞻性觀察研究來探究維生素D缺乏是否是融合失敗的風險因素，該研究發(fā)現在維生素D不缺乏的患者中融合率80%；而在維生素D缺乏的患者中出現融合率為62%。Ravindra等[6]研究發(fā)現術前維生素D的缺乏也會導致頸椎融合手術的融合率降低，融合時間延長；同時發(fā)現有30%的患者在行頸椎融合手術時維生素D是缺乏的，38.9%的患者存在維生素D不足。Forrest等[30]人的通過流行病學研究顯示：在人群中，41.6%人出現維生素D缺乏，平均維生素D水平為19.9 ng/mL。

骨質評估、抗骨質疏松治療應成為脊柱融合術前準備的重要環(huán)節(jié)[31]。鈣劑和維生素D3是最經濟有效的骨質營養(yǎng)補充劑，維生素D3用于ACCF圍手術期，對成骨細胞的增殖和分化等過程具有重要影響[32]，在骨生長和維持骨密度方面起著重要作用[33]。有研究表明[34]，維生素D3能增加機體對磷的利用，促進骨的正常生長和鈣化。另外，維生素D3還可促使腸道吸收鈣，糾正低血鈣，維持血液中檸檬酸鹽的正常水平[35]。同時還能夠緩解肌肉及骨骼疼痛[36]。當缺乏維生素D3時，骨內鈣質移入血中導致骨質疏松，成骨細胞的增殖和分化受抑制，骨橋難以形成，鈦網內植骨塊難以與頸椎骨床融合，產生鈦網下沉，甚至導致頸椎融合失敗。我們的研究發(fā)現：觀察組患者術后當天、1、2、3、4、5、6每月給予維生素D3(10萬單位)肌肉注射，ACCF術后的融合時間較對照組明顯縮短(P<0.05)。2組患者1年內的鈦網下沉率結果分析顯示，觀察組鈦網下沉率低于對照組(P<0.05)。本研究中13例鈦網下沉患者維生素D水平均小于20 ng/mL。

有研究證實[37]脊柱融合術后骨骼肌肉痛的患者中大部分存在維生素D不足表現。另外，從骨科門診的數據得知，超過90%的患者有維生素D缺乏或者不足情況[38]。維生素D對骨骼肌肉發(fā)育、功能維持有重要作用，如果血清維生素D水平<20 ng/mL，則會導致肢體肌肉萎縮、肌力降低，嚴重影響人體運動系統(tǒng)及行走功能，還會增加患者疼痛感，使跌倒的風險明顯增高[39]。我們的研究發(fā)現：納入的70例血清維生素D缺乏的患者，觀察組術后1年頸椎JOA評分、NDI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，術后給予維生素D3(10萬單位)肌肉注射，可以改善術后患者的頸椎功能，提高臨床療效。

目前研究報道了補充維生素D對維生素D缺乏患者的單階段頸椎鈦網下沉、融合時間及臨床療效的影響，但是，目前關于補充維生素D對維生素D缺乏患者的多階段頸椎鈦網下沉、融合時間及臨床療效的影響，尚缺少研究報告，這將是我們下一步的研究方向。

總之，補充維生素D可以縮短維生素D缺乏患者的ACCF術后融合時間、減少鈦網下沉、改善臨床療效。本研究的樣本量較少，在未來進一步研究中，我們將納入更多的患者證實該結論。