朱 瑋 黃伯湘 鄭 遠 林冬群 陳靜薇 林 宇 阮新民 胡佳心

廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院心血管二科(廣州 510106)

傳統(tǒng)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療方法，主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成[1- 5]術(shù)及支架術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。然而，對于難治性心絞痛和嚴重的晚期冠心病患者，因為冠狀動脈病變彌漫且細小而不能進行CABG或 PCI治療，成為心血管科醫(yī)生面臨的一大難題。激光心肌血運重建術(shù)(TMLR)是用激光束在缺血心肌區(qū)域內(nèi)形成一些微小的激光孔道把左心室氧合血直接引向缺血區(qū)域，從而改善心肌缺血狀態(tài)[6- 7]，短期效果不錯，但有長期隨訪的報道不多。本文就我科 2001年10月— 2006年12月期間進行的 25例 OPCAB結(jié)合TMLR術(shù)病人和 95例單純 OPCAB術(shù)病人進行了回顧性總結(jié)，對其圍術(shù)期資料和11年隨訪資料作了比較分析。

1 資料與方法

1.1 對象

2001年 10月— 2006年 12月，共完成 OPCAB結(jié)合 TMLR術(shù) 25例和單純 OPCAB術(shù)95例(排除冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行瓣膜置換或室壁瘤切除病人)。本組資料的收集已通過廣東省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 手術(shù)方式

OPCAB組手術(shù)方法采用全麻，常規(guī)胸骨正中切口，應(yīng)用 CTS牽開器，由麻醉師控制心率及血壓，顯露心臟后，探查冠狀動脈。冠狀動脈的暴露方法：前降支(LAD)和對角支(Diagnal)采用紗墊墊高左室后方，回旋支(LCX)和右冠脈(RCA)及其分支采用心尖吸引裝置(SuckingCap)。心肌局部穩(wěn)定采用 Guidant(CTS公司)或 Octopus3(Medtronic公司)固定器。大部分病例在擬吻合血管位置的前后方分別用 4/0prolene線縫合套鎖止血，部分病人使用冠脈分流器，然后按常規(guī)行冠狀動脈吻合術(shù)。TMLR組先行 OPCAB術(shù)(手術(shù)方法同上)，根據(jù)術(shù)前冠狀動脈搭橋造影結(jié)果和術(shù)中探查所見，確定需要行 TMLR術(shù)的心肌范圍，在行激光打孔時，注意避開心表血管和乳頭肌。激光采用鈥激光(Holium:YAG，Eclipse公司，SunnyVale，CA)，輸出功率 6～8周(1.2-1.8J)，脈沖頻率 5次/秒由光導纖維傳輸，腳踏開關(guān)控制?？椎乐睆綖?1 mm，分布密度約 1孔/cm2。激光從心外膜發(fā)射，經(jīng)心肌直入左心室心腔，一般 4～8個脈沖可以完成。判斷是否已進入心腔，可根據(jù)脈沖音調(diào)變化，此時，還可見到有鮮血隨心肌收縮而噴出。激光打孔部位的出血，一般用手指輕壓片刻即能停止，必要時可用 5/0Prolene線淺縫一針止血。圖 1為 TMLR術(shù)中打孔器和心尖吸引裝置。

1.3 隨訪

主要是門診和住院隨訪，部分外地患者電話隨訪，大部分患者每年隨訪 1～2次。

1.4 統(tǒng)計學處理

圖1 激光打孔探頭和心尖吸引裝置

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前基線臨床資料的比較

2組患者年齡、左室射血分數(shù)(LVEF)、病變血管支數(shù)、左主干病變和主要合并疾病等均無差別(表1)。

2.2 術(shù)后主要資料

TMLR組平均心肌打孔個數(shù)為 5～32個，平均為(12.9±10.2)個。TMLR組術(shù)后平均遠端吻合口數(shù)少于 OPCAB組(P=0.015)，而手術(shù)時間、術(shù)后腎上腺素用量及術(shù)后硝普鈉用量，則均多于 OPCAB組(P<0.05)；術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后 ICU停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)后紅細胞用量及術(shù)后主要并發(fā)癥等的比較，2組之間無差別(表2)。

表1 2組基線臨床資料的比較

注：LVEF：左室射血分數(shù)。

表2 圍手術(shù)期資料的比較

注：表中計數(shù)資料均為[例數(shù)(%)]。與 OPCAB組比較，aP<0.05。

2.3 術(shù)后隨訪資料

圖2 血管橋通暢情況注：A：選擇性大隱靜脈橋造影顯示橋血管通暢；B：冠狀動脈 CTA檢查示左側(cè)內(nèi)乳動脈橋(LIMA)和靜脈橋情況。

存活的 117例患者中，96例得到了 7～16年隨訪(82.1%)，平均隨訪時間為 11.7年，其中 OPCAB組隨訪率為 80.0%，而 TMLR組為 87.0%，2組無明顯差別。術(shù)后11年，再發(fā)胸悶痛、ECG新出現(xiàn)的 ST-T改變或心律失常、心衰癥狀、再發(fā)AMI、再次 PCI處理和反映心功能的指標 LVEF值，兩組之間均無明顯差異。血管橋閉塞情況的檢查主要是通過冠狀動脈 CTA或選擇性血管橋造影進行，冠狀動脈CTA是通過外周靜脈注射造影劑，使用 64排以上高速螺旋CT掃描，獲得橫切面圖像，再通過計算機重建技術(shù)，將血管橋重建，以了解血管橋通暢情況；而選擇性橋血管造影則是將造影導管置于血管橋開口或內(nèi)乳動脈開口進行選擇性造影，以了解血管橋暢通情況(圖2)，OPCAB組有28人共92根血管橋進行了 CTA或造影檢查，其中有 35根血管橋閉塞，閉塞率為 38%；而在 TMLR組，有 10人共 24根血管進行了 CTA或造影檢查，其中有 14根血管橋閉塞，閉塞率為 58%，二者之間無差異(P=0.073)。而術(shù)后 11年內(nèi)死亡的病例，無論是在總病死率，還是因心臟原因病死率或非心臟原因病死率，2組之間均無差別(見表3)。

表3 11年隨訪資料的比較

注：表中計數(shù)資料均為[例數(shù)(%)]。*冠脈CT或血管橋造影復查橋血管(根)：OPCAB組:n=92;TMLR組：n=24。

3 討 論

當冠心病需要進行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療時，往往是多支多處冠狀動脈病變，藥物治療和介入治療效果欠佳的病人，然而，冠狀動脈旁路移植術(shù)要求冠狀動脈直徑在 1.5 mm以上，吻合口通暢性才能有保證，否則影響橋血管通暢率和臨床效果。當冠狀動脈細小、鈣化和狹窄嚴重甚至閉塞時，無法實施冠狀動脈旁路移植術(shù)，此時，選擇 TMLR來改善缺血心肌的血供是一種比較好的選擇。本組病人為因部分冠狀動脈細小，且鈣化狹窄嚴重，不適宜行冠狀動脈旁路移植術(shù)，使用 TMLR術(shù)來輔助治療，以改善心肌供血。因此，TMLR組為冠狀動旁路移植術(shù)+TMLR 術(shù)的病人，而 OPCAB 組則只行冠狀動脈旁路移植術(shù)的病人，2組術(shù)前基線資料顯示，在年齡、左室射血分數(shù)、冠狀動脈病變血管數(shù)、左主干病變和主要合并疾病，2組之間均無明顯差異，具有可比性。圍手術(shù)期資料顯示，平均遠端吻合口數(shù) TMLR 組明顯少于 OPCAB 組，這說明TMLR 組病人冠狀動脈病變比較嚴重，所有病變冠狀動脈無法全部行 OPCAB 術(shù)，則用 TMLR術(shù)來輔助治療。另外，手術(shù)時間、術(shù)后硝普鈉用量 TMLR 組明顯多于 OPCAB 組，提示 TMLR 組病人因需行TMLR 術(shù)，費時較長，術(shù)后心功能較差，需要血管活性藥物支持時間也較長。其它術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后 ICU 停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量和術(shù)后主要并發(fā)癥，2組之間并無顯著差別。術(shù)后結(jié)果提示，TMLR 輔助 OPCAB 術(shù)也能取得比較好的圍手術(shù)期結(jié)果。多數(shù)國內(nèi)外報道 TMLR 在緩解心絞痛的近期療效是肯定的[8-12], 這與我們的結(jié)果類似。

Allen 等[13]報道了一項 5 年中長期隨訪的多中心前瞻性隨機臨床研究， 他們認為 TMLR 組心絞痛改善 2 級及以上的比例明顯高于單純藥物組。國內(nèi)屈正等[14]也報道了術(shù)后 5 年隨訪結(jié)果，顯示術(shù)后 3年和5年心絞痛級別與術(shù)前比較，肯定了 TMLR 緩解心絞痛的中遠期療效，5年內(nèi)總死亡率達 37.7%。本組病例共 96 例得到了連續(xù) 7～16 年的隨訪，平均隨訪時間達 11.7年。術(shù)后 11 年再發(fā)胸悶痛、ECG 新出現(xiàn)的 ST-T 改變或心律失常、心衰癥狀、再發(fā) AMI、再次 PCI 處理和 LVEF 值，TMLR 組與 OPCAB 雖有差別，但差異無統(tǒng)計學意義(見表 3) 。對部分隨訪病例， 進行橋血管造影或冠狀動脈 CTA 檢查， TMLR 組橋血管閉塞率為58%， 而 OPCAB組則為 38%，二者無統(tǒng)計學差別。因此，我們認為 TMLR 輔助 OPCAB 術(shù)在改善嚴重冠心病患者缺血和心衰癥狀等方面， 提高長期生存率是有益的， 與單純完全冠狀動脈旁路移植術(shù)結(jié)果相當。

我科自本世紀初引進了激光心肌血運重建術(shù)設(shè)備，但因激光光纖供應(yīng)困難，病例數(shù)較少。但本文對 TMLR 輔助 OPCAB 患者行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)果以及術(shù)后平均長達 11 年的隨訪結(jié)果進行了比較分析，這在國內(nèi)報道中不多見。然而，因為是回顧性隊列研究，不是前瞻性隊列研究，病例數(shù)偏少，且有部分患者并未隨訪到，在分析方法上沒有做多因素分析，沒有計算危險比(hazard ratio,HR),所以結(jié)論可能不夠全面和準確，有待進一步的總結(jié)和隨訪。