羅素金

廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣州 510180)

2019新型冠狀病毒，簡稱2019-nCoV (2019 Novel Coronavirus)，是2019年12月31日世界衛(wèi)生組織對武漢市出現(xiàn)數(shù)例原因不明并進行初步流行病學調查后暫時命名的呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎相似，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難，偶有咳痰、胸悶、氣促等癥狀[1]。新冠狀病毒屬于冠狀病毒科，在人類、其他哺乳動物和鳥類中均有分布，已被證實可引起呼吸道、消化道和神經系統(tǒng)感染，已證實有六種冠狀病毒可引起人類感染，其中四種可在免疫力強的個體中引起類似感冒的癥狀，另外兩種，即嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)均起源于人畜共患病，分別于2003年在中國廣東及2012年在中東爆發(fā)，可導致嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病和死亡[2]。

截止至北京時間2020年3月3日上午11點，全球累計確診為COVID-19患者有90 727例，其中中國累計確診80 302例，國外10 425例；累計死亡人數(shù)中國為2 947例，國外為170例(數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)健委)。從以上數(shù)據(jù)可知COVID-19病毒感染已不僅僅是中國面臨的巨大衛(wèi)生傳染疾病問題，更是全球化的衛(wèi)生重大傳染疾病問題。因此，對于COVID-19疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是減少傳染源及控制病毒擴散的有效方法。

本研究通過對22例經核酸確診的COVID-19患者的胸部影像學及臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對該病的影像學診斷認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月20日—2020年2月20日于我院發(fā)熱門診或急診科就診并經臨床確診的22例COVID-19患者的影像學資料及臨床資料。臨床資料包括年齡、性別、臨床癥狀及病程、流行病史或接觸史。所有患者均通過口咽或者鼻咽拭子獲得呼吸道分泌物并經實驗室實時聚合酶鏈反應(real-time polymerase chain reaction, PCR)檢測COVID-19為陽性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查同意并免于患者的書面知情同意。

1.2 影像獲取方法

胸部X線檢查采用日本島津MUX- 200D移動床邊機拍攝，攝影體位為胸部常規(guī)站立位后前位及側位，病情嚴重可采用半坐位或臥位，采用遠焦片距離攝影,攝影距離為150～180 cm，肺像攝影為深吸氣后屏氣，攝影時去除衣物、異物、敷料，拍攝體位患者立于攝影架前，面向膠片，雙足分開與肩同寬，前胸緊貼暗盒，身體正中矢狀面對準膠片中線且垂直，頭稍向上仰，下頜置于暗盒上緣，雙手向內翻轉270°，手背放在髂骨處，雙側肘部向前移，將肩胛骨拉向外側，中心線對準第五胸椎，水平投照，垂直暗盒射入膠片中心。

胸部CT平掃均采用荷蘭飛利浦64排螺旋CT(型號Brilliance CT)掃描，所有患者檢查前去除病人頸、胸部飾物及其他金屬物品，訓練病人呼吸和屏氣要領；掃描體位采取仰臥位，身體置于床面中間，兩臂上舉抱頭；掃描方式為橫斷面螺旋掃描；掃描范圍為自胸口入口到肺下界(肋膈角)；掃描野(FOV)為35～45 cm；掃描層厚為5 mm，重建層厚為1 mm；掃描間隔為5 mm。

所有患者檢查時采用一級防護，醫(yī)務人員實施二級防護。

1.3 圖像分析

分析兩種檢查方法對疾病的檢出效能及影像學表現(xiàn)，其中影像表現(xiàn)分析內容包括病灶分布特征、受累肺葉數(shù)目、病變主要征象(如磨玻璃樣影、實變、鋪路石征)、病變其他征象(包括小葉間隔增厚、支氣管充氣征)及其他胸部表現(xiàn)(如鄰近胸膜增厚、胸腔積液、心包積液、縱膈淋巴結、肺氣腫)。上述所有影像評價結果均由1名年資超過10年的放射診斷學高級醫(yī)師及1名年資5年的放射科主治醫(yī)師按相關標準進行單獨判別，診斷存在差異時經商量后達成一致。

主要影像評價標準如下：磨玻璃影定義為不模糊支氣管和血管邊緣模糊的不透明影；實變定義為支氣管結構和肺血管的不透明影；縱膈淋巴結腫大定義為其短徑≥10 mm；鋪路石征定義為磨玻璃影伴有小葉間隔增厚[3]。胸部X線診斷以雙肺野清晰，未見實質性病變，心臟形態(tài)正常，膈肌光滑完整，肋膈角清晰銳利標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析；計量資料采用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料采用率(%)表示。

2 結 果

2.1 病人臨床資料

22例患者中男11例，女11例，年齡范圍20～82歲，平均年齡(52.9±16.2)歲。臨床表現(xiàn)中16例為發(fā)熱，其中3例伴隨咳嗽，1例伴隨氣促、納差；2例單純?yōu)榭人裕?例表現(xiàn)為胸悶、胸痛；1例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰(見表1)；1例無陽性癥狀。7例患者有武漢返回廣州流行病史，1例有確診患者接觸史，余14例患者無相關流行病史及接觸史(見表1)。

表1 22例COVID-19肺炎病人的臨床資料 例

2.2 胸部X線檢查表現(xiàn)

21例COVID-19患者其胸部X線檢查中有5例(5/21，24%)未顯示明顯實質性病變，有16例(16/21，76%)表現(xiàn)為雙肺野或雙下肺野出現(xiàn)多發(fā)斑片狀、片絮狀致密影，邊緣模糊(圖1A)，其中2例(2/21，10%)可見磨玻璃樣密度影，1例(1/21，5%)見支氣管充氣征(圖1A)。

2.3 胸部CT平掃表現(xiàn)

4例COVID-19患者在NCCT檢查中3例(75%)累及5個肺葉，1例(25%)僅累及1個肺葉，所有患者胸部CT檢查均表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影、實變影、小葉間隔增厚、鋪路石征、小血管增粗及支氣管氣象(圖1B)，其中1例(25%)出現(xiàn)淋巴結腫大(圖2A)，2例(50%)出現(xiàn)纖維索條影(圖2B)。所有患者均未出現(xiàn)胸腔積液、胸膜增厚。

圖1 胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)注：66歲女性COVID-19患者，一周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無武漢旅游史或相關接觸史。胸片檢查可見雙肺多發(fā)斑片狀模糊影(圖1A)；胸部CT檢查顯示雙肺內多發(fā)胸膜下磨玻璃影(圖1B)，病灶內可見增粗的小血管影、“鋪路石征”及支氣管氣象(圖1B)。

圖2 肺部CT表現(xiàn)注：55歲女性COVID-19患者，發(fā)熱、咳嗽半天，無武漢旅游史或相關接觸史，A圖示胸部CT縱膈窗顯示中縱膈氣管分叉前見一腫大淋巴結(細箭頭)，B圖示雙肺多個肺葉胸膜下磨玻璃影，其中右肺下葉后基底段病灶周圍見纖維索條影(細箭頭)及小葉間隔增厚(粗箭頭)。

3 討 論

COVID-19可通過飛沫或接觸性傳播，也可通過糞口途徑傳播，發(fā)病率高、傳播速度快，對全球公共衛(wèi)生構成巨大威脅[4- 5]。COVID-19具有2～14天的潛伏期，部分患者可無任何臨床表現(xiàn)，部分癥狀輕微者可能不去尋求醫(yī)療救助而更容易傳播病毒[2]，早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離是預防傳播的有效方法。胸部X線檢查及CT檢查是胸部病變最常用、最普及的檢查手段，X線可作為初篩的輔助手段，具有方便、價格低等優(yōu)勢；胸部高分辨率CT檢查是COVID-19肺炎重要的診斷方法，具有靈敏度高、空間分辨率高等優(yōu)點，可以在臨床決策中起到決定性的作用[6]。

本回顧性研究中，X線的檢出率為76%(21例患者中有16例出現(xiàn)異常)，胸片表現(xiàn)為斑片狀、絮狀致密影，邊緣模糊；高分辨率CT掃描的檢出率為100%，主要表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影、實變影、小葉間隔增厚、鋪路石征、小血管增粗及支氣管氣象，部分患者出現(xiàn)纖維索條影及縱膈淋巴結腫大，與以往的文章研究及報道相一致[7- 9]。但是需要警惕的是，多數(shù)COVID-19肺炎并不具特征性，結合流行病學資料對于正確診斷具有重要價值。

胸部X線檢查由于和CT檢查是當前COVID-19影像檢查的常用方法，其中胸部X線較為普及，經濟性較好，檢查設備較容易實行專機專用，能達到醫(yī)院感染防護要求，缺陷是對于早期COVID-19肺炎的檢查率偏低，對于病變具體征象顯示不如CT。CT檢查在本組的檢出率達到100%，對于病變定性具有重要價值，缺陷是多數(shù)醫(yī)院難以實現(xiàn)專機專用，在醫(yī)院感染防護上具有較大壓力。結合我院的實際情況，當前情況下，對于疑似病人首先宜采用常規(guī)胸部X線檢查，如果發(fā)現(xiàn)胸膜下多發(fā)斑片狀模糊影，結合臨床癥狀和流行病史可作出可能性診斷；對于有明確病史但X線檢查陰性，需進一步進行胸部CT檢查。如CT檢查顯示出典型的上述COVID-19影像學表現(xiàn)，結合核酸檢查結果，基本可以確定診斷。但不可忽略的是，當影像學檢查表現(xiàn)陰性時，也不能完全除外COVID-19存在的可能[10]，還需要結合相關的流行病史、接觸史及實驗室RT-PCR檢測結果。

總之，胸部影像學檢查在當前COVID-19的防治工作中發(fā)揮重要作用，尤其是胸部CT檢查對于病變的顯示具有一定特異性。