王瀟蓉，張 韡，羅 毅（通訊作者）

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 南京 210023）

（2 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028）

肝膿腫患者的主要臨床癥狀是感到高熱、寒戰(zhàn)，且起病急、病程進(jìn)展快，并發(fā)癥多，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅。這幾年來(lái)隨著我國(guó)臨床應(yīng)用抗生素和推進(jìn)新型的醫(yī)療措施，明顯降低了肝膿腫的臨床病死率。感染途徑的變化以及經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀和影像征象發(fā)生變化，因此肝膿腫誤診漏診的可能性加大?，F(xiàn)將我院2010 年至今將不典型肝膿腫誤診為其他肝臟疾病的11 例患者資料整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11 例患者當(dāng)中，男性7 例，女性4 例，年齡21 ～77 歲。肝膿腫診斷均經(jīng)手術(shù)、穿刺或隨訪證實(shí)。

1.2 方法

入院時(shí)均行腹部多排螺旋CT 平掃，住院期間不同 時(shí)期行腹部CT 平掃加三期增強(qiáng)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

11 例患者當(dāng)中，癥狀體征的發(fā)生率（見(jiàn)表1）比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。其中畏寒發(fā)熱與肝區(qū)疼痛的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)熱、疼痛與乏力納差的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 11 例患者癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)生率

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

6 例表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)低密度病灶，5 例為兩枚及以上病灶。平掃時(shí)多為類圓形或不規(guī)則形等低混雜密度，邊緣欠清，未見(jiàn)明顯包膜。有6 例表現(xiàn)為內(nèi)部線片樣分隔，2例表現(xiàn)為內(nèi)部蜂窩樣結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)后，大部分病灶表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化或一過(guò)性明顯強(qiáng)化，內(nèi)部密度不均勻。所有病灶內(nèi)部均未見(jiàn)明顯氣體密度。3 例患者行MRI 檢查，診斷為肝膿腫。表現(xiàn)為T1WI 及T2WI 上不均勻混雜信號(hào)，出現(xiàn)特征性環(huán)征，邊界模糊。增強(qiáng)檢查，內(nèi)部壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，分隔及實(shí)質(zhì)部分門脈期強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化方式呈快進(jìn)慢出型。

3 討論

肝膿腫主要由細(xì)菌等病原微生物沿膽管、門靜脈、肝動(dòng)脈進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)引起感染導(dǎo)致?；颊呖筛械胶畱?zhàn)、高熱、右上腹痛等。但我國(guó)臨床近年來(lái)不典型表現(xiàn)病例增多，部分患者可無(wú)癥狀[1]。

典型肝膿腫影像表現(xiàn)是CT 平掃呈不規(guī)則單發(fā)或多發(fā)片狀稍低密度，內(nèi)部分布不均勻，邊界分模糊和清晰兩種情況。MRI上膿腔呈邊緣清楚的類圓形長(zhǎng)T1以及長(zhǎng)T2信號(hào)，膿腔的信號(hào)小于膿腫壁的信號(hào)，而膿腫壁的信號(hào)小于肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)，內(nèi)部分隔為中等信號(hào)。膿腫形成期的特異性征象是病灶內(nèi)可見(jiàn)“小氣泡”或“氣液平”。不典型肝膿腫影像的主要表現(xiàn)為在肝膿腫早期以及發(fā)展到慢性階段和情況出現(xiàn)回轉(zhuǎn)時(shí)，影像學(xué)征象較為模糊。根據(jù)Itai 等報(bào)道不典型肝膿腫存在肝臟CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（THAE）現(xiàn)象[2]，臨床CT 表現(xiàn)為門靜脈期發(fā)展成為等密度或稍高密度，而肝動(dòng)脈期病灶周圍出現(xiàn)呈亞段楔形分布的高密度強(qiáng)化，有研究顯示其出現(xiàn)率約為75%。MRI 上表現(xiàn)為病灶周圍圓形或楔形的段性長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)。MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期亦可出現(xiàn)出現(xiàn)“THAE 征”。

與此同時(shí)，要注意不典型肝膿腫的鑒別診斷：在早期的肝膿腫和肝細(xì)胞癌的臨床CT 掃描報(bào)告單上，病理表現(xiàn)均為低密度灶，特別在肝膿腫化膿炎癥期，患者的病理表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌十分相似，平掃容易誤診。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描下，肝膿腫主要特征為“快進(jìn)慢出”和“病灶縮小征”，而肝細(xì)胞癌則為“快進(jìn)快出”。大肝癌在平掃時(shí)，其中央壞死液化區(qū)與肝膿腫平掃結(jié)果極為相似，但其邊緣厚薄程度不一，壁結(jié)節(jié)明顯，增強(qiáng)后得到強(qiáng)化，在門靜脈內(nèi)，可見(jiàn)到癌栓；而MRI 影像學(xué)檢查中可以憑借因中央壞死液化的肝癌、肝膿腫內(nèi)成分導(dǎo)致的不同平均表觀彌散系數(shù)值不同來(lái)鑒別二者區(qū)別。炎性假瘤因缺少肝動(dòng)脈供血，所以動(dòng)脈期病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，門靜脈期病灶邊緣及內(nèi)部分隔延遲強(qiáng)化，并沒(méi)有出現(xiàn)“THAE 征”，在增強(qiáng)后病灶縮小，沒(méi)有不典型肝膿腫的“病灶縮小征”明顯。肝包蟲囊腫患者影像學(xué)檢查為典型的“囊中囊”表現(xiàn)，大多來(lái)自牧區(qū)，與血清學(xué)檢查相結(jié)合十分容易鑒別[4]。膽管細(xì)胞癌主要為乏血供腫瘤，臨床表現(xiàn)是延遲強(qiáng)化以及病灶內(nèi)膽管擴(kuò)張，應(yīng)注意與肝內(nèi)膽管膿腫的膽管擴(kuò)張和膿腫壁的環(huán)狀強(qiáng)化相鑒別[3]。兩者鑒別的主要征象為膽管細(xì)胞癌主要沿膽管發(fā)展，造成膽管管腔狹窄甚至中斷；肝內(nèi)膽管膿腫由感染導(dǎo)致，擴(kuò)張的膽管與膿腔相通，其內(nèi)常見(jiàn)積氣。

肝膿腫在病情發(fā)展的過(guò)程中，呈現(xiàn)變化多端的影像學(xué)征象，但是臨床表現(xiàn)并不典型[5]。臨床CT 平掃的主要表現(xiàn)為不規(guī)則低密度灶，邊界不清晰；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶周圍出現(xiàn)“THAE征”，門靜脈期可見(jiàn)“蜂窩征”、“簇形征”、“花瓣征”以及“病灶縮小征”等，出現(xiàn)的征象雖然特異性不強(qiáng)，但是其應(yīng)用于對(duì)肝膿腫的鑒別診斷具有重要作用。MRI 憑借著多序列成像和功能成像的優(yōu)勢(shì)，能比CT 更清晰地反映出肝組織的充血水腫、膿腫壁變化發(fā)展的病理信息。綜上所述，在臨床診斷與鑒別診斷中，需要綜合患者的既往病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，將不同種類的影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，才能較為準(zhǔn)確的診斷不典型肝膿腫。