劉林華 曾林生 劉 磊 劉禹翔△ 曾仲意△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳518033）

毒蛇咬傷是常見的熱帶、亞熱帶中毒性疾病，每年在世界范圍內(nèi)約有270萬例發(fā)生，死亡人數(shù)達(dá)8.1～13.8萬[1]。我國每年蛇咬傷數(shù)為 10～30 萬人，死亡率達(dá)5%，致殘率達(dá)25%。依據(jù)毒性組分的不同，蛇毒一般分為血液毒、神經(jīng)毒、細(xì)胞毒以及混合毒4類，竹葉青蛇毒屬于血液毒類。資料顯示深圳市致傷蛇種中竹葉青蛇占最大比例[2]，其臨床表現(xiàn)以患肢局部腫脹疼痛、全身凝血功能障礙等為主[3]，血液毒素中的蛋白酶、溶血因子、磷脂酶A、促凝因子、類凝血酶等可作用于血液系統(tǒng)的各個(gè)部分，引起蛇毒誘發(fā)消耗性凝血病而導(dǎo)致皮下瘀斑，鼻、牙齦出血，甚至消化道、腦出血。凝血功能障礙與肢體腫脹疼痛是蛇傷治療上的難點(diǎn)，也是研究的熱點(diǎn)。筆者在毒蛇咬傷常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用八風(fēng)、八邪穴位放血療法取得一定臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 竹葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]確定：局部特征為傷口處可見一定間距的牙痕，傷口呈“..”或“：：”，傷肢腫脹疼痛出血；患者看清是竹葉青蛇咬傷且所述蛇的外形符合毒蛇特征，或帶來蛇體、拍攝毒蛇照片經(jīng)醫(yī)務(wù)人員鑒定為竹葉青蛇；嚴(yán)重度評(píng)估參照文獻(xiàn)[3]中的《蛇傷嚴(yán)重度評(píng)分量表》。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合竹葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；咬傷時(shí)間不超過6 h；年齡≥18歲、≤60歲；在院治療≥4 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病的患者；正在接受影響凝血功能或抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素治療的患者；合并免疫缺陷或腫瘤的患者；入選前存在心、肝、腎功能損害的患者。

1.2 臨床資料 選取2019年7至9月在深圳市中醫(yī)院蛇傷科住院治療的竹葉青蛇咬傷患者82例，隨機(jī)分為穴位放血組與對(duì)照組各41例。穴位放血組女性18例，男性23例；平均年齡（39.76±14.04）歲；嚴(yán)重度評(píng)分（3.3±1.4）分。對(duì)照組女性15例，男性26例；平均年齡（43.73±13.60）歲；嚴(yán)重度評(píng)分（3.4±1.2）分。兩組性別、年齡、嚴(yán)重度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予深圳市中醫(yī)院毒蛇咬傷的中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)治療方法[4]。西醫(yī)治療：局部傷口清創(chuàng)，雙氧水沖洗排毒；傷口周圍及上一關(guān)節(jié)處用利多卡因（湖北天圣藥業(yè)，批號(hào)20191105）0.1 g、地塞米松（國藥集團(tuán)容生制藥，批號(hào)1907207）5 mg做封閉治療；靜滴抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物，批號(hào)20190101）6 000 U抗蛇毒；靜滴頭孢替安（上海上前新亞，批號(hào)190611）抗感染；注射馬破傷風(fēng)免疫球蛋白（上海賽倫生物，批號(hào)20190510）1 500 U預(yù)防破傷風(fēng)；地塞米松10 mg，每天1次，持續(xù)3 d靜滴抗毒、抗炎；呋塞米（河南潤弘，1904023）20 mg靜注以利尿排毒；氯化鉀緩釋片（深圳中聯(lián)，190905）1 g，每日2次口服以補(bǔ)鉀。中醫(yī)治療：院內(nèi)制劑雙黃蛇傷散（批準(zhǔn)文號(hào)：粵制字ZB20111286）外敷；口服院內(nèi)制劑蛇傷涼血合劑（批準(zhǔn)文號(hào)：粵制字ZB20110671）；犀角地黃湯加減口服，組成：水牛角15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，半枝蓮 30 g，半邊蓮 30 g，重樓 5 g，白茅根 10 g，墨旱蓮10 g，黃連5 g，黃芩5 g，黃柏10 g，甘草5 g。每日1劑，分2次水煎服。穴位放血組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用八風(fēng)、八邪針刺放血：參照《針灸學(xué)》[5]定位和針刺，下肢咬傷取八風(fēng)穴（足第1～5趾蹼間），上肢咬傷取八邪穴（手指第1～5指蹼間）點(diǎn)刺放血。方法：皮膚消毒后用一次性注射器針頭代替三棱針，與皮膚平行刺入約1 cm，迅速拔出后將患肢下垂，讓血液自然流出。每天1次，治療4 d及以上，4 d以上腫痛緩解者停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）凝血4項(xiàng)。采集第1日、第4日血液進(jìn)行凝血功能檢測(cè)。2）腫脹[2]、疼痛[3，6]評(píng)分。腫脹評(píng)分：咬傷部位腫脹或瘀斑范圍＜5～7.5 cm為1分，范圍不超過半個(gè)肢體（距咬傷部位7.5～50 cm）為2分，范圍累及半個(gè)肢體（距咬傷部位50～100 cm）為3分，超出肢體（距咬傷部位＞100 cm）為4分。采取視覺疼痛模擬評(píng)分法（VAS）得出疼痛評(píng)分，0為無痛，10為最痛[6]。3）住院時(shí)間。經(jīng)過治療，中毒癥狀基本緩解、凝血4項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，但局部仍有輕微腫脹疼痛者可出院。記錄和統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。兩組比較項(xiàng)目均用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組第 1、4日的 PT、APTT、TT、INR、Fg水平比較 見表1。兩組治療第4日的PT、APTT、TT、INR、Fg較治療第1日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組第1、4日的PT、APTT、TT、INR、Fg水平比較（±s）

表1 兩組第1、4日的PT、APTT、TT、INR、Fg水平比較（±s）

與本組第1日比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別穴位放血組（n=41）對(duì)照組（n=41）時(shí)間第1日第4日第1日第4日PT（s）14.55±5.26 18.60±8.22*△13.67±2.65 23.95±12.40*APTT（s）35.50±4.86 36.34±6.94*△35.12±3.81 40.37±9.83*TT（s）19.79±9.99 26.67±11.41*△18.50±5.51 33.85±18.45*INR 1.12±0.56 1.51±0.89*△1.03±0.17 2.18±1.36*Fg（g/L）2.29±0.84 1.43±1.13*△2.38±0.94 0.97±0.86*

2.2 兩組第1日、第4日肢體腫脹、疼痛評(píng)分比較 見表2。兩組治療第4日的肢體腫脹、疼痛評(píng)分較治療第1日顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較穴位放血組評(píng)分值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組第1日、第4日肢體腫脹、疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組第1日、第4日肢體腫脹、疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別穴位放血組（n=41）對(duì)照組（n=41）時(shí)間第1日第4日第1日第4日腫脹評(píng)分2.02±0.79 1.37±0.49*△2.12±0.81 1.63±0.70*疼痛評(píng)分5.66±1.11 3.34±1.06*△5.76±1.16 3.90±1.11*

2.3 兩組住院時(shí)間比較 穴位放血組住院時(shí)間（6.05±1.63）d，顯著短于對(duì)照組的（7.41±3.99）d（P＜0.05）。

3 討 論

毒蛇咬傷中醫(yī)辨證分型為火毒證、風(fēng)火毒證、風(fēng)毒證3種，竹葉青蛇咬傷屬于火毒證?！镀諠?jì)方》“夫蛇，火蟲也，熱氣炎極，為毒至甚”，火毒其性炎上、系陽熱之邪，當(dāng)蛇毒從傷口進(jìn)入人體滯留肌膚使氣血阻滯，故患肢腫脹、疼痛明顯。故火毒證蛇傷以清熱解毒、涼血止血為治則，以緩解局部癥狀、改善凝血功能為目標(biāo)[7]?！锻饪谱C治全書》指出“凡被蛇傷，即以針刺傷處出血”，但對(duì)于放血部位及主要取穴未做進(jìn)一步闡釋。《素問·針解》[8]云“菀陳則除之者，除惡血也”，為放血療法改善蛇傷患者凝血功能提供了理論支持；邪毒中絡(luò)，血出致絡(luò)脈阻塞不通，故常用穴位放血這一中醫(yī)特色療法祛瘀生新。但涉及放血部位，《黃帝內(nèi)經(jīng)》上只談到了經(jīng)絡(luò)，未談及具體穴位。八風(fēng)、八邪穴屬于經(jīng)外奇穴，具有清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的功效[9]，主治目痛、趾痛、痹證等病，現(xiàn)進(jìn)一步研究探討其用于火毒證蛇咬傷的療效。

在現(xiàn)有毒蛇咬傷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)文獻(xiàn)不多的情況下，陳森雄等[10]系統(tǒng)分析了5種毒蛇咬傷患者的血常規(guī)、肝腎功能、凝血4項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其中竹葉青蛇傷血液檢查常表現(xiàn)為PT、APTT、TT升高，F(xiàn)g水平降低，故本次研究選取了凝血4項(xiàng)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。前期臨床研究[4]已報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)治療竹葉青蛇咬傷方法療效確切，并觀察得出其引起的凝血功能障礙常在第3～5天出現(xiàn)高峰的規(guī)律，故本次研究的觀察天數(shù)選在蛇傷入院治療后的第4日。

本報(bào)道將入院患者隨機(jī)分組，在病情嚴(yán)重程度比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為研究對(duì)象。入院第4日與第1日比較，穴位放血組的凝血功能障礙發(fā)生率為46.34%（19/41），較對(duì)照組的63.41%低（26/41）。兩組第4日的PT、APTT、TT、INR皆明顯升高，F(xiàn)g明顯下降；但穴位放血組較對(duì)照組的PT、APTT、TT、INR上升更小，F(xiàn)g下降更少，表明加用放血療法可有效改善凝血功能障礙，糾正在入院常規(guī)治療下仍會(huì)出現(xiàn)的凝血功能障礙。兩組患者在第1日的腫脹、疼痛評(píng)分上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；第4日穴位放血組的腫脹、疼痛評(píng)分皆低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加用放血療法可有效緩解肢體腫脹、疼痛，改善局部癥狀、促進(jìn)患者恢復(fù)。兩組患者住院時(shí)間差異明顯，穴位放血組療程短于對(duì)照組，說明加用放血療法能縮短住院時(shí)間、提高臨床療效。

蛇傷引起的凝血功能障礙以抗凝、凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂為表現(xiàn)，致病機(jī)制仍未明確，但考慮與蛇毒中各組分共同作用于人體相關(guān)，如蛇毒中的類凝血酶激活纖溶系統(tǒng)呈抗凝狀態(tài)，同時(shí)消耗纖維蛋白與血小板，表現(xiàn)出促凝與抗凝同時(shí)進(jìn)行的狀態(tài)[11]?，F(xiàn)代研究表明[12]，放血療法在減輕局部壓力的同時(shí)可促進(jìn)毒液排除、緩解局部微循環(huán)障礙、間接修復(fù)血管壁，繼而通過提高自身排毒功能，減緩毒素吸收過程、減輕中毒反應(yīng)。并且放血療法通過影響內(nèi)皮細(xì)胞等一系列復(fù)雜生理病理效應(yīng)改善凝血功能，在一定程度上可調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，也能預(yù)防出血等其他并發(fā)癥。

中醫(yī)外治法被廣泛應(yīng)用于毒蛇咬傷的治療中，在緩解蛇傷引起的凝血功能障礙與局部腫脹、疼痛上有良好療效[13]。放血療法屬于中醫(yī)外治法的一種，一方面可通過針刺穴位刺激經(jīng)絡(luò)，降低蛇毒吸收、促進(jìn)器官功能恢復(fù)，起著扶正祛邪的作用，另一方面可使瘀血有出路，使患處局部氣血暢通，進(jìn)而氣血運(yùn)行恢復(fù)正常。既往研究報(bào)道放血療法聯(lián)合中藥外敷有著消腫止痛的臨床療效[14]，但治療組加用的點(diǎn)刺放血療法所取位置為蛇咬傷處，沒有固定取穴，故未能衡量出八風(fēng)、八邪穴的具體療效。

教科書上有經(jīng)驗(yàn)穴放血治療毒蛇咬傷的記載，本報(bào)道采取的中藥外敷、中藥口服等方法也在前期臨床研究中獲得確切效果[15]。放血療法所取主穴的相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少，故此次臨床觀察基于經(jīng)驗(yàn)要穴——八風(fēng)、八邪穴，研究其治療蛇傷的效果。本研究表明取八風(fēng)、八邪放血有一定臨床療效，但其改善凝血功能、緩解腫脹及疼痛的具體作用機(jī)制則有待進(jìn)一步研究。