林鋒敏 肖海威 許家棟 徐國峰△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510105）

仲景先師著《金匱要略》，綱舉目張，分門別類，列篇目二十余，論疾病數(shù)十種，以為內(nèi)科雜病診療之圭臬。實(shí)際上，許多雜病之間并非決然無關(guān)，而是存在著或多或少的病機(jī)聯(lián)系。研究并明晰各雜病間的病機(jī)聯(lián)系，有助于醫(yī)者融會(huì)貫通金匱理法及方藥之間的關(guān)聯(lián)和衍變規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)疑難雜病、大病頑疾的診療大有裨益。然歷來對(duì)金匱雜病的病機(jī)研究，多立足于單個(gè)疾病的研究，對(duì)不同篇章多個(gè)疾病的綜合研究較為少見。筆者試從《金匱要略》相關(guān)條文主癥及主治方藥兩方面來分析《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中風(fēng)水、里水和《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中肺脹的病機(jī)及三者間的病機(jī)聯(lián)系，以饗讀者。

1 風(fēng)水病機(jī)解析

1.1 基于主癥分析

關(guān)于風(fēng)水的描述，見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第2條“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣。風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩，氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水”；第3條“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。視人之目窠上微壅，如蠶新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳，按其手足上，陷而不起者，風(fēng)水”；第22條“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”；第23條“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”[1]。

“脈浮、外證骨節(jié)疼痛、續(xù)自汗出、汗出惡風(fēng)”提示風(fēng)水存在汗出、惡風(fēng)的“中風(fēng)”病機(jī)。

“寸口脈沉滑、中有水氣”提示里位有水飲。此水飲當(dāng)屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》四飲中“水走腸間”的“痰飲”。需注意的是，仲景所論“痰飲”之“痰”非后世醫(yī)家所認(rèn)為的“痰濕”之“痰”，丹波元堅(jiān)認(rèn)為“痰，本作淡，淡、澹相通。澹，水動(dòng)也，故水走腸間，名為淡飲”[2]。姚荷生亦認(rèn)為此“痰飲”當(dāng)為《千金方》中之“淡飲”，不宜與后世所指的稠黏痰濁混同[3]。

“身體洪腫，面目腫大，一身悉腫，按其手足上，陷而不起”提示存在肌膚體表、四肢百骸的水飲困束?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”。胡希恕認(rèn)為溢飲實(shí)為水飲困于四肢、肌膚[4]，而肌膚為人體之表，四肢百骸為人體之大表，因此，溢飲實(shí)為水飲泛溢于表，為在表之廢水?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”?？梢娨顼嬇c風(fēng)寒束表的治法是相同的，都是用汗法。

由此，可知風(fēng)水的病機(jī)組成為：中風(fēng)、溢飲、淡飲，即水飲泛溢于四肢體表，加上表有邪風(fēng)困束而伴惡風(fēng)汗出，兼有里位之淡飲。

1.2 基于方藥分析

1.2.1 越婢湯 越婢湯的組成為：麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩。方中重用麻黃六兩、石膏半斤，麻黃質(zhì)輕性溫而有宣發(fā)之能，石膏質(zhì)重性涼而清降之用，二者重用且近乎等量配伍[5]，寒熱之性互相牽制，其性總體近平，又皆具辛味，重在取二者發(fā)越表上邪風(fēng)、水飲之效，對(duì)應(yīng)“中風(fēng)”和“溢飲”病機(jī)，張?zhí)煨且嘁肚Ы鸱骄淼谄摺わL(fēng)毒腳氣》所載“風(fēng)毒之氣，入于人體……若風(fēng)盛，宜作越婢湯，加白術(shù)四兩”等，論證越婢湯常被作為祛風(fēng)劑使用[6]。同時(shí)，針對(duì)風(fēng)水“汗出惡風(fēng)、續(xù)自汗出”，石膏用量大于麻黃，可防止麻黃發(fā)汗過多而傷津亡陽，胡希恕認(rèn)為石膏用量大于麻黃可治療汗出[7]。此外，麻黃、石膏同歸肺經(jīng)，一升一降，可恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降、“通調(diào)水道，下輸膀胱”之功，從這個(gè)角度上來看，越婢湯中麻黃與石膏的配伍亦有通利小便之功。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。越婢湯所治之風(fēng)水“一身悉腫”，治當(dāng)“開鬼門，潔凈府”同施，發(fā)汗與利小便并用，麻黃、石膏之配伍已盡其妙矣。

方中生姜、大棗、甘草包含了大半個(gè)生姜甘草湯，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》載生姜甘草湯可治“肺痿咳唾涎沫不止”。《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[8]，水飲內(nèi)停首當(dāng)責(zé)之于脾胃不能制化。又《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。生姜甘草湯可溫運(yùn)脾胃而制化里位的水飲，對(duì)應(yīng)“淡飲”病機(jī)。

1.2.2 防己黃芪湯 防己黃芪湯的組成為防己一兩，黃芪一兩一分，白術(shù)七錢半，甘草半兩，用法中加入生姜四片，大棗一枚。《外臺(tái)秘要》言其“治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”[9]。

防己味辛、性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下均簡稱《本經(jīng)》）言其“主治風(fēng)寒、利大小便”[10]，《名醫(yī)別錄》（以下均簡稱《別錄》）言其“主治水腫，風(fēng)腫，寒熱邪氣，中風(fēng)，通腠理，利九竅”[11]，《本草求真》云“防己善走下行 ，長于除濕、通竅、利道……乃療風(fēng)水要藥”[12]。可見，防己有利水消腫、發(fā)散表上風(fēng)寒水飲之效，防己一味藥即對(duì)應(yīng)“中風(fēng)”、腰以下腫之“溢飲”及“淡飲”病機(jī)。黃芪味甘、性溫，《本經(jīng)》言其“主治大風(fēng)癩疾”，《別錄》言其“主治婦人子藏風(fēng)邪氣，補(bǔ)丈夫虛損，益氣”，此外，黃芪有啟陷升舉之能，其藥勢(shì)走表，可益表氣、實(shí)肉氣、肥腠理，使肌膚之水飲從表而解[13]。故黃芪有發(fā)越表上邪風(fēng)水飲、益胃補(bǔ)虛之效，對(duì)應(yīng)“中風(fēng)”“溢飲”及“胃虛”病機(jī)。白術(shù)味苦性溫，《本經(jīng)》言其“主治風(fēng)寒濕痹，消食，作煎餌”，《別錄》言其“消痰水，暖胃，消谷”，故白術(shù)有溫中化飲之效，對(duì)應(yīng)“胃虛”和“淡飲”病機(jī)。甘草、生姜、大棗可補(bǔ)益胃氣而制化里位之水飲，對(duì)應(yīng)“胃虛”及“淡飲”病機(jī)。故防己黃芪湯對(duì)治的風(fēng)水病機(jī)包括：“中風(fēng)”“溢飲”“淡飲”“胃虛”。

由此可知，兩方主治的風(fēng)水均包含“中風(fēng)”“溢飲”和“淡飲”，區(qū)別在于越婢湯主治的風(fēng)水是“一身悉腫”，方中麻黃、石膏用量大，解表力大，發(fā)汗、利小便并用，其主治的風(fēng)水偏實(shí)；防己黃芪湯主治的風(fēng)水是“腰以下腫”，其解表力小，偏于利小便和補(bǔ)益胃氣，其主治的風(fēng)水偏虛。

2 里水病機(jī)解析

2.1 基于主癥分析

關(guān)于里水的描述，見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第5條“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之”。第25條“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”。“一身面目黃腫”提示存在“一身悉腫”的溢飲病機(jī)。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“脈得諸沉，責(zé)之有水”，故“脈沉”主里有淡飲；“小便不利”亦主下焦有淡飲不化。“亡津液、渴”提示津液虧虛和胃虛不能蒸騰津液上濡口竅之病機(jī)。故里水的病機(jī)組成為：“溢飲”“胃虛”“淡飲”。

2.2 基于方藥分析

2.2.1 越婢加術(shù)湯（里水-風(fēng)水病機(jī)聯(lián)系） 越婢加術(shù)湯是在越婢湯的基礎(chǔ)上加了一味白術(shù)。白術(shù)可溫中益胃而制化水飲，對(duì)應(yīng)里水“胃虛”和“淡飲”病機(jī)?？梢?，當(dāng)越婢湯主治的風(fēng)水出現(xiàn)“胃虛”時(shí)，表上的邪風(fēng)水飲因胃虛而有入里的趨勢(shì)，則傳變?yōu)槔锼ｊ愋迗@認(rèn)為里水之里乃“風(fēng)水深入肌肉之意，非臟腑之表里也”[14]。也就是說，此時(shí)表位泛溢的水飲還沒有解除，只是因?yàn)槲柑摱鴥?nèi)陷肌肉，仍未脫離表的范疇，治療上當(dāng)在補(bǔ)益胃氣的基礎(chǔ)上去發(fā)越表位的水飲。

2.2.2 甘草麻黃湯 甘草麻黃湯中的甘草可微補(bǔ)胃氣津液，麻黃發(fā)越表位的水飲，只是甘草麻黃湯證的胃虛病機(jī)相對(duì)越婢加術(shù)湯而言較輕，只需用甘草稍補(bǔ)胃氣津液即可。

3 肺脹病機(jī)解析

3.1 基于主癥分析

關(guān)于肺脹的描述，見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第13條“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大，越婢加半夏湯主之”及第14條“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”?！靶南掠兴碧崾纠镉械嫛！胺蚊?、咳逆上氣、喘、目如脫狀”提示里位之淡飲上逆犯肺，致使肺部脹滿、肺失肅降、上逆而發(fā)咳喘。《傷寒論》第30條云“寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛”[15]，故“脈浮”提示表有邪風(fēng)困束，“脈大”所主之虛當(dāng)為“胃虛”。陳修園將仲景經(jīng)方理法概括為“保胃氣，存津液”，認(rèn)為仲景治病首重胃氣，胃氣是氣血津液化生之源。學(xué)者王叢紅通過研究經(jīng)典文獻(xiàn)及古今醫(yī)家關(guān)于胃氣的解讀，得出結(jié)論：仲景學(xué)術(shù)中的胃氣是對(duì)人體氣、血、精、津、液等正氣成分的統(tǒng)稱[16]。故仲景雖未言明虛者為何，當(dāng)從“胃虛”解。由此，可得肺脹的病機(jī)組成為：“淡飲”“邪風(fēng)束表”“胃虛”。淡飲沖逆上焦肺臟，致使“肺部脹滿、上氣而咳喘”是其重要特征。

3.2 基于方藥分析

3.2.1 越婢加半夏湯（肺脹-里水病機(jī)聯(lián)系） 越婢加半夏湯為越婢加術(shù)湯的基礎(chǔ)上去白術(shù)而加半夏。半夏，《本經(jīng)》言其治“心下堅(jiān)、下氣、胸脹、咳逆”，《別錄》言其“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣”，故半夏有化飲、散結(jié)、下氣、止咳之效，對(duì)應(yīng)“淡飲”沖逆上焦肺臟之病機(jī)。當(dāng)越婢加術(shù)湯主治的里水，其淡飲出現(xiàn)向上焦和表位沖逆而引起“肺部脹滿、咳逆上氣、喘”時(shí)，則傳變?yōu)榉蚊?，治療上需加大化飲、下氣、止咳之力，故加半夏，去偏于溫中益胃的白術(shù)，對(duì)應(yīng)處方為越婢加半夏湯。

3.2.2 小青龍加石膏湯（肺脹-風(fēng)水病機(jī)聯(lián)系） 小青龍加石膏湯的組成為：麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半升，石膏二兩。方中含有大半個(gè)越婢加半夏湯（麻黃、石膏、半夏、甘草、干姜易生姜），故前者涵蓋了后者的病機(jī)。其區(qū)別在于，小青龍加石膏湯較越婢加半夏湯更為溫燥，方中的麻黃、桂枝、細(xì)辛、石膏相合增大了解表寒之力；方中的細(xì)辛、五味子、杏仁加大了止咳下氣、溫化水飲之力?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第4條言“上氣喘而燥者，屬肺脹，欲傳風(fēng)水，發(fā)汗則愈”，提示當(dāng)越婢加半夏湯主治的肺脹出現(xiàn)淡飲進(jìn)一步向上焦肺臟和表位沖逆，使表位病機(jī)更凸顯時(shí)，則病傳風(fēng)水，但該條文后卻未附處方。值得注意的是，其中“上氣喘而燥”的描述與“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”的“咳而上氣、煩躁而喘”高度一致，可見小青龍加石膏湯既是治肺脹的主方，也是治肺脹傳風(fēng)水的主方。

4 風(fēng)水、里水、肺脹的病機(jī)聯(lián)系

由以上分析，越婢湯主治的風(fēng)水病機(jī)組成為：“中風(fēng)”“溢飲”“淡飲”。越婢加術(shù)湯主治的里水病機(jī)組成為：“溢飲”“胃虛”“淡飲”。越婢加半夏湯及小青龍加石膏湯主治的肺脹病機(jī)組成為：“淡飲”“邪風(fēng)束表”“胃虛”。可見，風(fēng)水、里水、肺脹都有水氣病的基礎(chǔ)，風(fēng)水的水氣病因素包括“溢飲”和“淡飲”，汗出惡風(fēng)的“中風(fēng)”狀態(tài)是其重要特征；里水的水氣病因素亦包括“溢飲”和“淡飲”，因“胃虛”而表水有入里趨勢(shì)是其重要特征；肺脹的水氣病因素為“淡飲”，另有邪風(fēng)束表及胃虛病機(jī)，淡飲沖逆上焦肺臟，致使“肺部脹滿、上氣而咳喘”是其重要特征。三者間病機(jī)聯(lián)系緊密。當(dāng)越婢湯主治的風(fēng)水出現(xiàn)“胃虛”時(shí)，表水趨里，則傳變?yōu)槔锼?，治療上需加大溫中益胃化飲之力，故加白術(shù)而為越婢加術(shù)湯。當(dāng)越婢加術(shù)湯主治的里水出現(xiàn)淡飲向上焦肺臟沖逆，或感受邪風(fēng)，轉(zhuǎn)為以“咳逆上氣、脈浮”等上焦和表位為所急所苦時(shí)，則傳變?yōu)榉蚊?，治療上需加大下氣、止咳、化飲之力，故加半夏而去偏于溫中益胃的白術(shù)，對(duì)應(yīng)處方為越婢加半夏湯；當(dāng)越婢加半夏湯主治的肺脹出現(xiàn)里位淡飲進(jìn)一步向上焦肺臟和表位沖逆，咳逆上氣進(jìn)一步加重，出現(xiàn)“上氣喘而燥”，表位和上焦的病機(jī)更凸顯時(shí)，則傳變?yōu)轱L(fēng)水，對(duì)應(yīng)的處方是小青龍加石膏湯。

風(fēng)水、里水、肺脹三者間的病機(jī)聯(lián)系及傳變規(guī)律見圖示。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，43歲，2018年11月23日就診，主訴：反復(fù)咳嗽20年，加重8年余?，F(xiàn)病史：患者20年前出現(xiàn)咳嗽，近8年來明顯加重，以干咳為主，睡前咳嗽尤重，伴流涕打噴嚏，在外院診斷為咳嗽變異性哮喘，服用氨茶堿、酮替芬、糖皮質(zhì)激素等無效，遂來診?？滔掳Y：咳嗽，以干咳為主，伴鼻塞流涕，怕冷，動(dòng)則易汗，汗后怕風(fēng)。晨起瞼腫，四肢皮膚瘙癢，晨起口干苦，飲溫，納可，大便日3行，黏滯，小便頻急，夜尿1～2次，眠差夢(mèng)多。舌紫紅嫩，質(zhì)胖大，苔白膩滿布，中裂痕，邊齒痕，脈浮弦滑。查體：下瞼淡白邊暗紅，面部紫紅斑片狀皮疹，瘙癢，下肢襪痕。辨病屬肺脹（傳風(fēng)水），方用小青龍加石膏湯5劑，處方：麻黃18 g，白芍18 g，桂枝18 g，細(xì)辛18 g，干姜18 g，炙甘草18 g，五味子24 g，生半夏24 g，石膏12 g。每日1劑，分3次服。二診：患者咳嗽、惡風(fēng)寒、皮膚瘙癢、小便頻急減輕，口干苦明顯，大便欠暢，余同前。辨病屬肺脹（傳里水），方用橘皮竹茹湯5劑，處方：橘皮100 g，竹茹48 g，生姜48 g，大棗60 g，甘草30 g，人參6 g。每日1劑，分3次服。三診：患者精神明顯改善，咳嗽、皮膚瘙癢明顯，伴惡風(fēng)寒，小便頻急，口干苦明顯減輕，大便日2次，質(zhì)軟，余同前。辨病屬肺脹，方用續(xù)命煮散5劑，處方：麻黃18 g，桂枝12 g，北杏仁18 g，炙甘草12 g，升麻18 g，石膏36 g，防己18 g，防風(fēng)12 g，茯苓12 g，白術(shù)18 g，細(xì)辛12 g，獨(dú)活12 g，川芎12 g，人參12 g，熟附子12 g，生姜30 g。每日1劑，分3次服。1周后隨訪，患者咳嗽減輕約一半，惡風(fēng)寒、小便頻急、口干苦等癥緩解約1/3。后續(xù)隨證依肺脹、風(fēng)水、里水之理法治療5月余，2019年7月17日隨訪，患者咳嗽基本消失，余諸癥改善約8成，已停用西藥，療效穩(wěn)定。

按：患者以咳逆上氣為主訴，首診以咳嗽、打噴嚏、惡風(fēng)寒、皮膚瘙癢、脈浮等“風(fēng)寒束表”和瞼腫、下肢襪痕、流涕等“溢飲”病機(jī)為所急所苦，伴“小便頻急、夜尿、舌胖大、苔白膩、邊齒痕、脈弦滑”等“淡飲”病機(jī)，淡飲向上焦肺臟沖逆引起咳逆上氣，“下瞼淡白”提示津血虧虛，津血為脾胃所化，故提示“胃虛”病機(jī)，綜上分析，符合肺脹病機(jī)特點(diǎn)，故辨病為肺脹（肺脹傳風(fēng)水），處方予小青龍加石膏湯。二診患者咳嗽、惡寒、皮膚瘙癢等癥狀改善，“風(fēng)寒束表”病機(jī)減輕，“淡飲”沖逆之勢(shì)減輕，而小便仍頻急如前，提示下焦“淡飲”病機(jī)仍明顯，伴口干苦等化熱證候及大便欠暢等胃虛推動(dòng)無力的表現(xiàn)，抓住胃虛病機(jī)凸顯這一重要轉(zhuǎn)變，辨病為肺脹（風(fēng)水傳里水），處方予橘皮竹茹湯，方中完整而大量的生姜甘草湯，意在補(bǔ)益胃氣而制化里位之淡飲，同時(shí)半斤的生姜發(fā)散力大，亦可發(fā)散入里之水氣，已蘊(yùn)越婢加術(shù)湯之意，此外，大量橘皮可“主胸中瘕熱逆氣，利水谷，下氣”（見《本經(jīng)》），竹茹味甘微寒，可清熱生津解渴。三診患者口干苦、大便順暢提示里熱得減、胃氣推動(dòng)較前有力，咳嗽、惡風(fēng)寒反復(fù)而精神明顯好轉(zhuǎn)提示胃氣得以充養(yǎng)，有奮力祛邪外出之勢(shì)，小便頻急、咳嗽反復(fù)，提示里位淡飲向上焦肺臟沖逆，辨病為肺脹（里水傳肺脹），處方予續(xù)命煮散，方中含有大半個(gè)小青龍加石膏湯（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、細(xì)辛、干姜易生姜），其中麻黃、桂枝、防風(fēng)、獨(dú)活、細(xì)辛等可發(fā)越表上的風(fēng)寒水飲，防己、茯苓、白術(shù)、細(xì)辛、附子、生姜等可溫化里位之淡飲。二診、三診處方雖非《金匱要略》所載里水、肺脹主方，但已蘊(yùn)里水、肺脹治法要點(diǎn)。臨床上守一定之法，亦需根據(jù)實(shí)際證情而做變通，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

6 總 結(jié)

仲景先師用思精而韻不高[17]，演風(fēng)水、里水、肺脹三者之病機(jī)聯(lián)系及治病法度于行文之中。通過分析，可見風(fēng)水、里水和肺脹之間存在著密切的病機(jī)聯(lián)系，臨床上不可孤立看待。以治療肺脹為例，當(dāng)病機(jī)以里為主時(shí)，可依里水法度治之，治里而兼顧解表；當(dāng)病機(jī)轉(zhuǎn)為風(fēng)水層面，以表為主時(shí)，則需把握戰(zhàn)機(jī)，依風(fēng)水法度治之，以解表為主。臨證審察病機(jī)，方能無失氣宜。李可老中醫(yī)所言“以病機(jī)統(tǒng)萬病，執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形”[18]亦為此意。