林鋒敏 肖海威 許家棟 徐國峰△
(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510105)
仲景先師著《金匱要略》,綱舉目張,分門別類,列篇目二十余,論疾病數(shù)十種,以為內(nèi)科雜病診療之圭臬。實際上,許多雜病之間并非決然無關,而是存在著或多或少的病機聯(lián)系。研究并明晰各雜病間的病機聯(lián)系,有助于醫(yī)者融會貫通金匱理法及方藥之間的關聯(lián)和衍變規(guī)律,對指導疑難雜病、大病頑疾的診療大有裨益。然歷來對金匱雜病的病機研究,多立足于單個疾病的研究,對不同篇章多個疾病的綜合研究較為少見。筆者試從《金匱要略》相關條文主癥及主治方藥兩方面來分析《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中風水、里水和《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中肺脹的病機及三者間的病機聯(lián)系,以饗讀者。
關于風水的描述,見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第2條“脈浮而洪,浮則為風,洪則為氣。風氣相搏,風強則為隱疹,身體為癢,癢為泄風,久為痂癩,氣強則為水,難以俯仰。風氣相擊,身體洪腫,汗出乃愈,惡風則虛,此為風水”;第3條“寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名曰風水。視人之目窠上微壅,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,按其手足上,陷而不起者,風水”;第22條“風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之”;第23條“風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之”[1]。
“脈浮、外證骨節(jié)疼痛、續(xù)自汗出、汗出惡風”提示風水存在汗出、惡風的“中風”病機。
“寸口脈沉滑、中有水氣”提示里位有水飲。此水飲當屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》四飲中“水走腸間”的“痰飲”。需注意的是,仲景所論“痰飲”之“痰”非后世醫(yī)家所認為的“痰濕”之“痰”,丹波元堅認為“痰,本作淡,淡、澹相通。澹,水動也,故水走腸間,名為淡飲”[2]。姚荷生亦認為此“痰飲”當為《千金方》中之“淡飲”,不宜與后世所指的稠黏痰濁混同[3]。
“身體洪腫,面目腫大,一身悉腫,按其手足上,陷而不起”提示存在肌膚體表、四肢百骸的水飲困束?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“飲水流行,歸于四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲”。胡希恕認為溢飲實為水飲困于四肢、肌膚[4],而肌膚為人體之表,四肢百骸為人體之大表,因此,溢飲實為水飲泛溢于表,為在表之廢水?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“病溢飲者,當發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之”。可見溢飲與風寒束表的治法是相同的,都是用汗法。
由此,可知風水的病機組成為:中風、溢飲、淡飲,即水飲泛溢于四肢體表,加上表有邪風困束而伴惡風汗出,兼有里位之淡飲。
1.2.1 越婢湯 越婢湯的組成為:麻黃六兩,石膏半斤,生姜三兩,大棗十五枚,甘草二兩。方中重用麻黃六兩、石膏半斤,麻黃質(zhì)輕性溫而有宣發(fā)之能,石膏質(zhì)重性涼而清降之用,二者重用且近乎等量配伍[5],寒熱之性互相牽制,其性總體近平,又皆具辛味,重在取二者發(fā)越表上邪風、水飲之效,對應“中風”和“溢飲”病機,張?zhí)煨且嘁肚Ы鸱骄淼谄摺わL毒腳氣》所載“風毒之氣,入于人體……若風盛,宜作越婢湯,加白術四兩”等,論證越婢湯常被作為祛風劑使用[6]。同時,針對風水“汗出惡風、續(xù)自汗出”,石膏用量大于麻黃,可防止麻黃發(fā)汗過多而傷津亡陽,胡希恕認為石膏用量大于麻黃可治療汗出[7]。此外,麻黃、石膏同歸肺經(jīng),一升一降,可恢復肺氣宣發(fā)肅降、“通調(diào)水道,下輸膀胱”之功,從這個角度上來看,越婢湯中麻黃與石膏的配伍亦有通利小便之功。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”。越婢湯所治之風水“一身悉腫”,治當“開鬼門,潔凈府”同施,發(fā)汗與利小便并用,麻黃、石膏之配伍已盡其妙矣。
方中生姜、大棗、甘草包含了大半個生姜甘草湯,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》載生姜甘草湯可治“肺痿咳唾涎沫不止”。《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”[8],水飲內(nèi)停首當責之于脾胃不能制化。又《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“病痰飲者,當以溫藥和之”。生姜甘草湯可溫運脾胃而制化里位的水飲,對應“淡飲”病機。
1.2.2 防己黃芪湯 防己黃芪湯的組成為防己一兩,黃芪一兩一分,白術七錢半,甘草半兩,用法中加入生姜四片,大棗一枚。《外臺秘要》言其“治風水,脈浮為在表,其人或頭汗出,表無他病,病者但下重,從腰以上為和,腰以下當腫及陰,難以屈伸”[9]。
防己味辛、性平,《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下均簡稱《本經(jīng)》)言其“主治風寒、利大小便”[10],《名醫(yī)別錄》(以下均簡稱《別錄》)言其“主治水腫,風腫,寒熱邪氣,中風,通腠理,利九竅”[11],《本草求真》云“防己善走下行 ,長于除濕、通竅、利道……乃療風水要藥”[12]。可見,防己有利水消腫、發(fā)散表上風寒水飲之效,防己一味藥即對應“中風”、腰以下腫之“溢飲”及“淡飲”病機。黃芪味甘、性溫,《本經(jīng)》言其“主治大風癩疾”,《別錄》言其“主治婦人子藏風邪氣,補丈夫虛損,益氣”,此外,黃芪有啟陷升舉之能,其藥勢走表,可益表氣、實肉氣、肥腠理,使肌膚之水飲從表而解[13]。故黃芪有發(fā)越表上邪風水飲、益胃補虛之效,對應“中風”“溢飲”及“胃虛”病機。白術味苦性溫,《本經(jīng)》言其“主治風寒濕痹,消食,作煎餌”,《別錄》言其“消痰水,暖胃,消谷”,故白術有溫中化飲之效,對應“胃虛”和“淡飲”病機。甘草、生姜、大棗可補益胃氣而制化里位之水飲,對應“胃虛”及“淡飲”病機。故防己黃芪湯對治的風水病機包括:“中風”“溢飲”“淡飲”“胃虛”。
由此可知,兩方主治的風水均包含“中風”“溢飲”和“淡飲”,區(qū)別在于越婢湯主治的風水是“一身悉腫”,方中麻黃、石膏用量大,解表力大,發(fā)汗、利小便并用,其主治的風水偏實;防己黃芪湯主治的風水是“腰以下腫”,其解表力小,偏于利小便和補益胃氣,其主治的風水偏虛。
關于里水的描述,見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第5條“里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加術湯主之”。第25條“里水,越婢加術湯主之,甘草麻黃湯亦主之”?!耙簧砻婺奎S腫”提示存在“一身悉腫”的溢飲病機。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“脈得諸沉,責之有水”,故“脈沉”主里有淡飲;“小便不利”亦主下焦有淡飲不化?!巴鼋蛞骸⒖省碧崾窘蛞禾澨摵臀柑摬荒苷趄v津液上濡口竅之病機。故里水的病機組成為:“溢飲”“胃虛”“淡飲”。
2.2.1 越婢加術湯(里水-風水病機聯(lián)系) 越婢加術湯是在越婢湯的基礎上加了一味白術。白術可溫中益胃而制化水飲,對應里水“胃虛”和“淡飲”病機。可見,當越婢湯主治的風水出現(xiàn)“胃虛”時,表上的邪風水飲因胃虛而有入里的趨勢,則傳變?yōu)槔锼?。陳修園認為里水之里乃“風水深入肌肉之意,非臟腑之表里也”[14]。也就是說,此時表位泛溢的水飲還沒有解除,只是因為胃虛而內(nèi)陷肌肉,仍未脫離表的范疇,治療上當在補益胃氣的基礎上去發(fā)越表位的水飲。
2.2.2 甘草麻黃湯 甘草麻黃湯中的甘草可微補胃氣津液,麻黃發(fā)越表位的水飲,只是甘草麻黃湯證的胃虛病機相對越婢加術湯而言較輕,只需用甘草稍補胃氣津液即可。
關于肺脹的描述,見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第13條“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大,越婢加半夏湯主之”及第14條“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”?!靶南掠兴碧崾纠镉械??!胺蚊洝⒖饶嫔蠚?、喘、目如脫狀”提示里位之淡飲上逆犯肺,致使肺部脹滿、肺失肅降、上逆而發(fā)咳喘?!秱摗返?0條云“寸口脈浮而大,浮為風,大為虛”[15],故“脈浮”提示表有邪風困束,“脈大”所主之虛當為“胃虛”。陳修園將仲景經(jīng)方理法概括為“保胃氣,存津液”,認為仲景治病首重胃氣,胃氣是氣血津液化生之源。學者王叢紅通過研究經(jīng)典文獻及古今醫(yī)家關于胃氣的解讀,得出結(jié)論:仲景學術中的胃氣是對人體氣、血、精、津、液等正氣成分的統(tǒng)稱[16]。故仲景雖未言明虛者為何,當從“胃虛”解。由此,可得肺脹的病機組成為:“淡飲”“邪風束表”“胃虛”。淡飲沖逆上焦肺臟,致使“肺部脹滿、上氣而咳喘”是其重要特征。
3.2.1 越婢加半夏湯(肺脹-里水病機聯(lián)系) 越婢加半夏湯為越婢加術湯的基礎上去白術而加半夏。半夏,《本經(jīng)》言其治“心下堅、下氣、胸脹、咳逆”,《別錄》言其“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié),咳嗽上氣”,故半夏有化飲、散結(jié)、下氣、止咳之效,對應“淡飲”沖逆上焦肺臟之病機。當越婢加術湯主治的里水,其淡飲出現(xiàn)向上焦和表位沖逆而引起“肺部脹滿、咳逆上氣、喘”時,則傳變?yōu)榉蚊?,治療上需加大化飲、下氣、止咳之力,故加半夏,去偏于溫中益胃的白術,對應處方為越婢加半夏湯。
3.2.2 小青龍加石膏湯(肺脹-風水病機聯(lián)系) 小青龍加石膏湯的組成為:麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細辛、甘草各三兩,五味子、半夏各半升,石膏二兩。方中含有大半個越婢加半夏湯(麻黃、石膏、半夏、甘草、干姜易生姜),故前者涵蓋了后者的病機。其區(qū)別在于,小青龍加石膏湯較越婢加半夏湯更為溫燥,方中的麻黃、桂枝、細辛、石膏相合增大了解表寒之力;方中的細辛、五味子、杏仁加大了止咳下氣、溫化水飲之力?!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第4條言“上氣喘而燥者,屬肺脹,欲傳風水,發(fā)汗則愈”,提示當越婢加半夏湯主治的肺脹出現(xiàn)淡飲進一步向上焦肺臟和表位沖逆,使表位病機更凸顯時,則病傳風水,但該條文后卻未附處方。值得注意的是,其中“上氣喘而燥”的描述與“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”的“咳而上氣、煩躁而喘”高度一致,可見小青龍加石膏湯既是治肺脹的主方,也是治肺脹傳風水的主方。
由以上分析,越婢湯主治的風水病機組成為:“中風”“溢飲”“淡飲”。越婢加術湯主治的里水病機組成為:“溢飲”“胃虛”“淡飲”。越婢加半夏湯及小青龍加石膏湯主治的肺脹病機組成為:“淡飲”“邪風束表”“胃虛”??梢姡L水、里水、肺脹都有水氣病的基礎,風水的水氣病因素包括“溢飲”和“淡飲”,汗出惡風的“中風”狀態(tài)是其重要特征;里水的水氣病因素亦包括“溢飲”和“淡飲”,因“胃虛”而表水有入里趨勢是其重要特征;肺脹的水氣病因素為“淡飲”,另有邪風束表及胃虛病機,淡飲沖逆上焦肺臟,致使“肺部脹滿、上氣而咳喘”是其重要特征。三者間病機聯(lián)系緊密。當越婢湯主治的風水出現(xiàn)“胃虛”時,表水趨里,則傳變?yōu)槔锼?,治療上需加大溫中益胃化飲之力,故加白術而為越婢加術湯。當越婢加術湯主治的里水出現(xiàn)淡飲向上焦肺臟沖逆,或感受邪風,轉(zhuǎn)為以“咳逆上氣、脈浮”等上焦和表位為所急所苦時,則傳變?yōu)榉蚊洠委熒闲杓哟笙職?、止咳、化飲之力,故加半夏而去偏于溫中益胃的白術,對應處方為越婢加半夏湯;當越婢加半夏湯主治的肺脹出現(xiàn)里位淡飲進一步向上焦肺臟和表位沖逆,咳逆上氣進一步加重,出現(xiàn)“上氣喘而燥”,表位和上焦的病機更凸顯時,則傳變?yōu)轱L水,對應的處方是小青龍加石膏湯。
風水、里水、肺脹三者間的病機聯(lián)系及傳變規(guī)律見圖示。
患某,男性,43歲,2018年11月23日就診,主訴:反復咳嗽20年,加重8年余?,F(xiàn)病史:患者20年前出現(xiàn)咳嗽,近8年來明顯加重,以干咳為主,睡前咳嗽尤重,伴流涕打噴嚏,在外院診斷為咳嗽變異性哮喘,服用氨茶堿、酮替芬、糖皮質(zhì)激素等無效,遂來診??滔掳Y:咳嗽,以干咳為主,伴鼻塞流涕,怕冷,動則易汗,汗后怕風。晨起瞼腫,四肢皮膚瘙癢,晨起口干苦,飲溫,納可,大便日3行,黏滯,小便頻急,夜尿1~2次,眠差夢多。舌紫紅嫩,質(zhì)胖大,苔白膩滿布,中裂痕,邊齒痕,脈浮弦滑。查體:下瞼淡白邊暗紅,面部紫紅斑片狀皮疹,瘙癢,下肢襪痕。辨病屬肺脹(傳風水),方用小青龍加石膏湯5劑,處方:麻黃18 g,白芍18 g,桂枝18 g,細辛18 g,干姜18 g,炙甘草18 g,五味子24 g,生半夏24 g,石膏12 g。每日1劑,分3次服。二診:患者咳嗽、惡風寒、皮膚瘙癢、小便頻急減輕,口干苦明顯,大便欠暢,余同前。辨病屬肺脹(傳里水),方用橘皮竹茹湯5劑,處方:橘皮100 g,竹茹48 g,生姜48 g,大棗60 g,甘草30 g,人參6 g。每日1劑,分3次服。三診:患者精神明顯改善,咳嗽、皮膚瘙癢明顯,伴惡風寒,小便頻急,口干苦明顯減輕,大便日2次,質(zhì)軟,余同前。辨病屬肺脹,方用續(xù)命煮散5劑,處方:麻黃18 g,桂枝12 g,北杏仁18 g,炙甘草12 g,升麻18 g,石膏36 g,防己18 g,防風12 g,茯苓12 g,白術18 g,細辛12 g,獨活12 g,川芎12 g,人參12 g,熟附子12 g,生姜30 g。每日1劑,分3次服。1周后隨訪,患者咳嗽減輕約一半,惡風寒、小便頻急、口干苦等癥緩解約1/3。后續(xù)隨證依肺脹、風水、里水之理法治療5月余,2019年7月17日隨訪,患者咳嗽基本消失,余諸癥改善約8成,已停用西藥,療效穩(wěn)定。
按:患者以咳逆上氣為主訴,首診以咳嗽、打噴嚏、惡風寒、皮膚瘙癢、脈浮等“風寒束表”和瞼腫、下肢襪痕、流涕等“溢飲”病機為所急所苦,伴“小便頻急、夜尿、舌胖大、苔白膩、邊齒痕、脈弦滑”等“淡飲”病機,淡飲向上焦肺臟沖逆引起咳逆上氣,“下瞼淡白”提示津血虧虛,津血為脾胃所化,故提示“胃虛”病機,綜上分析,符合肺脹病機特點,故辨病為肺脹(肺脹傳風水),處方予小青龍加石膏湯。二診患者咳嗽、惡寒、皮膚瘙癢等癥狀改善,“風寒束表”病機減輕,“淡飲”沖逆之勢減輕,而小便仍頻急如前,提示下焦“淡飲”病機仍明顯,伴口干苦等化熱證候及大便欠暢等胃虛推動無力的表現(xiàn),抓住胃虛病機凸顯這一重要轉(zhuǎn)變,辨病為肺脹(風水傳里水),處方予橘皮竹茹湯,方中完整而大量的生姜甘草湯,意在補益胃氣而制化里位之淡飲,同時半斤的生姜發(fā)散力大,亦可發(fā)散入里之水氣,已蘊越婢加術湯之意,此外,大量橘皮可“主胸中瘕熱逆氣,利水谷,下氣”(見《本經(jīng)》),竹茹味甘微寒,可清熱生津解渴。三診患者口干苦、大便順暢提示里熱得減、胃氣推動較前有力,咳嗽、惡風寒反復而精神明顯好轉(zhuǎn)提示胃氣得以充養(yǎng),有奮力祛邪外出之勢,小便頻急、咳嗽反復,提示里位淡飲向上焦肺臟沖逆,辨病為肺脹(里水傳肺脹),處方予續(xù)命煮散,方中含有大半個小青龍加石膏湯(麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、細辛、干姜易生姜),其中麻黃、桂枝、防風、獨活、細辛等可發(fā)越表上的風寒水飲,防己、茯苓、白術、細辛、附子、生姜等可溫化里位之淡飲。二診、三診處方雖非《金匱要略》所載里水、肺脹主方,但已蘊里水、肺脹治法要點。臨床上守一定之法,亦需根據(jù)實際證情而做變通,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。
仲景先師用思精而韻不高[17],演風水、里水、肺脹三者之病機聯(lián)系及治病法度于行文之中。通過分析,可見風水、里水和肺脹之間存在著密切的病機聯(lián)系,臨床上不可孤立看待。以治療肺脹為例,當病機以里為主時,可依里水法度治之,治里而兼顧解表;當病機轉(zhuǎn)為風水層面,以表為主時,則需把握戰(zhàn)機,依風水法度治之,以解表為主。臨證審察病機,方能無失氣宜。李可老中醫(yī)所言“以病機統(tǒng)萬病,執(zhí)萬病之牛耳,則萬病無所遁形”[18]亦為此意。