曾國(guó)飛 楊 華 梁旭倩 李 勇 龍 毅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的心血管常見(jiàn)病、多發(fā)病。當(dāng)粥樣硬化斑塊因不穩(wěn)定而出現(xiàn)破裂、脫落或者誘發(fā)血栓形成時(shí)，易發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。冠狀動(dòng)脈CT造影（CCTA）便捷、無(wú)創(chuàng)，已成為無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)的首選檢查方法[2]。同時(shí)，由于CCTA具有較高的密度分辨率，能準(zhǔn)確識(shí)別斑塊的構(gòu)成成分，在冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估方面具有較高的敏感性和特異性[3]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的效果已廣泛為臨床接受與認(rèn)同，但ACS由于起病急、進(jìn)展快，需要及時(shí)開(kāi)通堵塞的血管，中醫(yī)治療效果不佳，甚至由于醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足而延誤治療[4]。鑒于此，本研究擬對(duì)冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動(dòng)脈CT斑塊特性間的關(guān)系進(jìn)行分析，以期了解二者間存在的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證、高危冠心病患者診療提供影像基礎(chǔ)及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律，心律齊，心率≤70次/min或者經(jīng)由倍他樂(lè)克控制心率≤70次/min；無(wú)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)，無(wú)重度心衰、腎衰等不適宜碘對(duì)比劑增強(qiáng)掃描檢查；右冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支至少一支出現(xiàn)重度狹窄（狹窄程度≥75%）的斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有糖尿病、腦梗死、腫瘤相關(guān)疾病等基礎(chǔ)疾病；（2）圖像錯(cuò)層明顯、或搏動(dòng)偽影明顯、或與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比度低，而明確影響診斷。

1.2 臨床資料

收集2017年7月至2019年6月在本院就診行冠狀動(dòng)脈CTA檢查者1 497例。最終307例患者納入研究，其中男性194例，女性113例，平均年齡（54.35±9.13）歲，平均心率（64.28±7.26）次/min。所有患者CT檢查前均知情同意，并由患者本人或家屬簽訂知情同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 檢查方法

采用GE Optima660掃描儀，患者采用仰臥位、頭先進(jìn)，雙手上舉，肘正中靜脈置G20留置針。采用回顧性心電門控掃描，掃描范圍為氣管分叉平面至左側(cè)膈肌層面，采用對(duì)比劑智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)（ROI）選擇于主-肺動(dòng)脈窗層面的升主動(dòng)脈內(nèi)，ROI面積20 mm2，觸發(fā)閾值為180 Hu，診斷延遲6 s秒啟動(dòng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)（約350～500 mA），掃描方式為Cardica Segment，螺距0.18∶1，轉(zhuǎn)速 0.4 s/r，準(zhǔn)直器寬度 0.625×40 mm，矩陣512×512，重建層厚0.625 mm，層距0.625 mm，采用Aw volumeshare 5自適應(yīng)迭代重建（ASiR）算法。對(duì)比劑方案：碘普羅胺，100 mL∶37 g（I）370 mgI/mL，注射速度4.5 mL/s，注射總量按1.5 mL/kg體質(zhì)量計(jì)算，生理鹽水4.5 mL/s，總量40 mL。所有圖像傳至設(shè)備自帶的ADW 4.6工作站中進(jìn)行處理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）等，同時(shí)，通過(guò)Auto Coronary Analysis軟件中的Plaque工具對(duì)斑塊的構(gòu)成成分進(jìn)行分析。

1.4 研究方法

1.4.1 冠心病中醫(yī)辨證分型 所有患者均由兩位高年資心內(nèi)科中醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等四診信息進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。四診信息包括：胸痛（胸悶）、氣短、喘息、口黏、脘痞脹滿、腰膝酸軟、形寒肢冷、肢體沉重、下肢腫脹、頭昏、耳鳴、心煩、自汗、盜汗、倦怠乏力、納呆、便秘、便溏、多夢(mèng)、少寐、舌質(zhì)、舌苔、脈象等。首先參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》將冠心病所有臨床證型拆分為7個(gè)基礎(chǔ)證型，分別為：氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、氣滯證、血瘀證、寒凝證、痰濁證[5-6]。再按照衛(wèi)生部《中藥新藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》將冠心病證候分為6個(gè)復(fù)合證型，分別為：心血瘀阻證、痰濁壅塞證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、陽(yáng)氣虛衰證[6-7]。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈CTA分析 冠狀動(dòng)脈斑塊分析，包括斑塊性質(zhì)分析及斑塊穩(wěn)定性分析。將附于冠狀動(dòng)脈壁且能與管腔及周圍組織區(qū)分開(kāi)的結(jié)構(gòu)定義為斑塊[8]。本研究為確保CT斑塊分析的準(zhǔn)確性，將斑塊的發(fā)生部位、長(zhǎng)度及狹窄程度進(jìn)行嚴(yán)格限制，即位于左主干-前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈的近、中段，長(zhǎng)度≥1.0 cm，狹窄程度≥25%，確定為粥樣硬化斑塊，未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義為無(wú)斑塊。斑塊性質(zhì)分析指按斑塊的構(gòu)成成分分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊。將CT值＜50 Hu的斑塊定義為非鈣化斑塊，CT值＞130 Hu定義為鈣化斑塊，CT值為50～130 Hu或者兩種CT值均可見(jiàn)定義為混合斑塊[9]。斑塊穩(wěn)定性分析指通過(guò)觀察斑塊構(gòu)成成分及形態(tài)學(xué)特性，間接評(píng)估斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，將出現(xiàn)低CT衰減、餐巾紙環(huán)征、正性重構(gòu)以及點(diǎn)狀鈣化的斑塊定義為不穩(wěn)定斑塊，未出現(xiàn)上述征象的斑塊定義為穩(wěn)定斑塊。其中，低CT衰減指通過(guò)測(cè)量斑塊內(nèi)低密度灶CT值＜40 Hu，提示存在脂質(zhì)核心；餐巾紙環(huán)征指非鈣化斑塊周圍為環(huán)狀高密度影環(huán)繞，提示斑塊周圍血管增生；正性重構(gòu)指測(cè)量鄰近正常管腔直徑（a）及斑塊處整體管腔直徑（b），若b＞a且重構(gòu)指數(shù)（RI=b/a）≥1.1時(shí)，定義為正性重構(gòu)，提示斑塊呈外向性生長(zhǎng)；點(diǎn)狀鈣化指鈣化斑塊直徑＜3 mm，提示斑塊不穩(wěn)定[10]。對(duì)每位患者的3支主要冠狀動(dòng)脈逐一進(jìn)行分析，即右冠狀動(dòng)脈、左前降支、回旋支，左主干與回旋支一起評(píng)估。冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量評(píng)估及斑塊分析均由2名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)，商議決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示。多組數(shù)據(jù)間相關(guān)性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著相關(guān)，通過(guò)分析相關(guān)系數(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)間關(guān)聯(lián)度，系數(shù)值越大，關(guān)聯(lián)度越大。

2 結(jié) 果

2.1 基本證型分布

見(jiàn)表1。血瘀證占64.17%（197例），痰濁證占40.07%（123例），氣虛證占27.04%（83例），陰虛證占14.98%（46例），氣滯證占7.82%（24例），寒凝證占6.84%（21例），陽(yáng)虛證占5.54%（17例）。單證型病例占47.23%（145例），兩證相兼病例占40.39%（124例），三證相兼病例占11.07%（34例），四證及以上相兼病例占1.30%（4例）?；咀C型中各型斑塊性質(zhì)的構(gòu)成比有顯著差異（見(jiàn)圖1A），基本證型與斑塊性質(zhì)存在相關(guān)性（χ2=162.712，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.310，見(jiàn)表1；基本證型中各型斑塊穩(wěn)定性的構(gòu)成比有顯著差異（見(jiàn)圖1B），基本證型與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性（χ2=125.994，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.276，見(jiàn)表2。

圖1 兩種辨證分型方法的斑塊性質(zhì)及斑塊穩(wěn)定性百分條圖

2.2 復(fù)合證型分布

心血瘀阻證占35.50%（109例），痰濁壅塞證占24.76%（76例），氣陰兩虛證占14.01%（43例），陰寒凝滯證占10.42%（32例），心腎陰虛證占8.79%（27例），陽(yáng)氣虛衰證占6.51%（20例）。復(fù)合證型中各型斑塊性質(zhì)的構(gòu)成比有顯著差異（見(jiàn)圖1C），復(fù)合證型與斑塊性質(zhì)存在相關(guān)性（χ2=55.818，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.241，見(jiàn)表3。復(fù)合證型中各型斑塊穩(wěn)定性的構(gòu)成比有顯著差異（見(jiàn)圖1D），復(fù)合證型與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性（χ2=57.971，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.243，見(jiàn)表4。對(duì)比兩種中醫(yī)辨證分型方法中不穩(wěn)定性斑塊的分布，基礎(chǔ)分型中痰濁證不穩(wěn)定性斑塊比例最高，約占8.40%，復(fù)合分型中痰濁壅塞證不穩(wěn)定性斑塊比例達(dá)11.63%，提示痰濁壅塞證更易出現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊。

表1 基本證型的斑塊性質(zhì)分析結(jié)果[n（%）]

表2 基本證型的斑塊穩(wěn)定性分析結(jié)果[n（%）]

表3 復(fù)合證型的斑塊性質(zhì)分析結(jié)果[n（%）]

表4 復(fù)合證型的斑塊穩(wěn)定性分析結(jié)果[n（%）]

2.3 典型病例冠狀動(dòng)脈CT斑塊分析

見(jiàn)圖2?；颊撸行?，67歲，因胸痛2 d入院，癥見(jiàn)左胸膺部刺痛，固定不移，面晦唇青，心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈結(jié)代，中醫(yī)基本證型辨證為血瘀證，復(fù)合證型辨證為心血瘀阻證，冠狀動(dòng)脈CTA提示前降支近段節(jié)段性混合斑塊形成，相應(yīng)管腔中度狹窄（狹窄程度≥50%），斑塊分析提示為易損斑塊。

圖2 冠狀動(dòng)脈CT斑塊分析

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，系痰瘀交阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)損傷脈絡(luò)之證。由于中醫(yī)藥能從多層次、多靶點(diǎn)整體綜合調(diào)理，不但可糾正冠心病的局部病理因素，還可調(diào)整全身功能狀態(tài)，使得中醫(yī)在冠心病的診斷、治療方面優(yōu)勢(shì)凸顯[11]。近年來(lái)，冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療越來(lái)越受到重視。

冠心病可因粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓，造成心肌急性缺血、缺氧、壞死而導(dǎo)致ACS的發(fā)生，這是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因[1]。臨床上將那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊稱為易損斑塊，約70%～80%的ACS是由于易損斑塊的破裂、繼發(fā)血栓形成所致[12]。目前ACS主要的治療方案是通過(guò)急診介入開(kāi)通閉塞的血管以恢復(fù)心肌供血，中醫(yī)藥對(duì)ACS急性期治療效果不佳，甚至可能因臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后甚至患者死亡。因此，斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)對(duì)冠心病的診斷、治療、預(yù)防具有至關(guān)重要的作用，也是冠心病辨證分型客觀化研究的重要一環(huán)。

目前，選擇性冠狀動(dòng)脈造影（SCA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等手段可以檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄與斑塊情況，但均有操作復(fù)雜、有創(chuàng)、費(fèi)用高等因素，因此一直無(wú)法在臨床廣泛開(kāi)展[13]。CCTA具有掃描速度快、分辨率高、無(wú)創(chuàng)、高效分析的優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示斑塊內(nèi)脂質(zhì)、纖維、鈣化等不同組織成分，鑒別可能導(dǎo)致ACS的易損斑塊[14]。易損斑塊CCTA診斷主要通過(guò)評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，鈣化斑塊最為穩(wěn)定，而其他兩種類型斑塊需要進(jìn)一步進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，目前較公認(rèn)的CCTA不穩(wěn)定性斑塊形態(tài)學(xué)改變包括：低CT衰減、餐巾紙環(huán)征、正性重構(gòu)和點(diǎn)狀鈣化，見(jiàn)圖2所示。其診斷準(zhǔn)確率在不同的研究中占79.12%～87.37%[15-16]。

將冠心病辨證分型與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)指標(biāo)相結(jié)合的研究，為辨證分型提供了客觀依據(jù)，不但有助于揭示證候本質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，而且還是中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的必由之路。要研究中醫(yī)辨證分型與斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性，首先要確立合適的冠心病的辨證分型方法，目前臨床較為常用的分型方法包括《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[5]的基礎(chǔ)證型法及《中藥新藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[7]的復(fù)合證型法，兩種分型方法各有優(yōu)劣：以基本證型辨證分類清楚，組合靈活，適用于臨床復(fù)雜病情的統(tǒng)一和規(guī)范化，但不利于病變機(jī)理的描述；以復(fù)合證型辨證，更能符合疾病某一狀態(tài)的病理特點(diǎn)，但運(yùn)用起來(lái)比較死板，容易出現(xiàn)表述不統(tǒng)一而無(wú)法準(zhǔn)確辨證[17]。

利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法與冠心病中醫(yī)辨證分型進(jìn)行相關(guān)性研究已有報(bào)道，任毅等[18]研究了405例冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果表明冠心病中醫(yī)不同證型與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果存在相關(guān)性，其中以冠狀動(dòng)脈狹窄程度及部位相關(guān)性最高。徐彧等[19]進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA鈣化斑塊與冠心病中醫(yī)證候要素的相關(guān)性研究，研究表明中醫(yī)證候與冠狀動(dòng)脈CTA鈣化積分、總斑塊數(shù)具有相關(guān)性。綜合現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，目前主要集中于冠心病斑塊部位、狹窄程度等方面的研究，且與中醫(yī)辨證分型具有一定相關(guān)性，而對(duì)明確影像患者預(yù)后的斑塊穩(wěn)定性尚無(wú)報(bào)道。

本研究表明：兩種中醫(yī)辨證分型方法的各個(gè)證型與CT斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性具有相關(guān)性。斑塊性質(zhì)方面，基本證型中氣虛證、寒凝證、氣滯證與鈣化斑塊關(guān)系密切；復(fù)合證型中心血瘀阻證與鈣化斑關(guān)系密切。斑塊穩(wěn)定性方面，基本證型中痰濁證、氣滯證、血瘀證、寒凝證、氣虛證與穩(wěn)定斑塊關(guān)系較密切，痰濁證中不穩(wěn)定斑塊比例達(dá)到了8.40%，提示基本證型中痰濁證需更加警惕不穩(wěn)定斑塊；復(fù)合證型中心血瘀阻證和痰濁壅塞證與穩(wěn)定斑塊關(guān)系密切，痰濁壅塞證中不穩(wěn)定斑塊比例達(dá)到了11.63%，提示復(fù)合證型中痰濁壅塞證需更加警惕不穩(wěn)定斑塊。對(duì)比兩種辨證分型方法與不穩(wěn)定性斑塊的相關(guān)性，復(fù)合證型中的痰濁壅塞證不穩(wěn)定斑塊發(fā)病率最高，適宜作為斑塊危險(xiǎn)評(píng)估的常規(guī)辨證分型方法。

冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特性間存在一定相關(guān)性，在評(píng)估斑塊危險(xiǎn)性時(shí)建議采用復(fù)合證型法進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并對(duì)痰濁壅塞證患者及時(shí)行CCTA檢查以排除易損斑塊存在的可能。