李 軍

(河北省石家莊市中醫(yī)院東院區(qū)脈管科，河北 石家莊 050031)

慢性下肢靜脈性水腫是常見的周圍血管疾病，是由慢性靜脈疾病引起血液反流和(或)回流障礙，導(dǎo)致下肢靜脈系統(tǒng)持續(xù)高壓所致[1]，起病慢，病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，其發(fā)病率高并且呈上升趨勢[2]，發(fā)病年齡不但涉及老年人，還有年輕化趨勢。西醫(yī)治療方法繁多，但療效參差不齊，且復(fù)發(fā)率高。2018-06—2019-10，筆者在地奧司明片口服治療基礎(chǔ)上加用芪苓方熱奄包熱敷治療慢性下肢靜脈性水腫患者50例，并與單純口服地奧司明片治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院脈管科門診慢性下肢靜脈性水腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例(后退出2例)，男24例，女26例；年齡38～74歲，平均(60.80±12.48)歲；病程0.5～4.3年，平均(2.67±1.24)年；發(fā)病肢體：左側(cè)28例，右側(cè)22例。對照組50例(后退出4例)，男27例，女23例；年齡40～77歲，平均(58.47±10.85)歲；病程0.3～5.6年，平均(2.89±1.54)年；發(fā)病肢體：左側(cè)26例，右側(cè)24例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識(shí)》[3]：①下肢指凹性水腫,伴痠沉、脹痛,站立時(shí)加重,平臥、抬高肢體可明顯緩解;②病程>3個(gè)月;③朝輕暮重,起病緩慢,逐漸加重;④可伴有局部皮膚瘙癢，足靴區(qū)色素沉著,嚴(yán)重者小腿部出現(xiàn)淤積性皮炎、潰瘍;⑤彩色超聲檢查為下肢深靜脈瓣膜功能不全或下肢深靜脈血栓形成后大部分再通者。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80歲；③屬下肢靜脈功能不全C1～C4期[3]；④1個(gè)月內(nèi)未接受過系統(tǒng)治療；⑤同意自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②急性下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、慢性下肢淋巴水腫、局部組織嚴(yán)重感染者；③已知對本研究所使用藥物過敏者；④神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；⑥因故退出及未按規(guī)定治療方案治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予地奧司明片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058471)900 mg,每日午餐、晚餐后口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予芪苓方熱奄包熱敷。藥物組成：黃芪12 g，炒艾葉6 g，肉桂3 g，花椒6 g，川芎6 g，茯苓皮6 g，澤瀉6 g，豬苓6 g，透骨草6 g，伸筋草6 g，威靈仙6 g，大青鹽1 000 g。將以上藥物裝入30 cm×20 cm的棉布袋制成熱奄包。治療時(shí)先稍噴濕熱奄包，用微波爐加熱2 min約達(dá)60 ℃，熱敷于神闕、關(guān)元、氣海穴位置。溫度以患者耐受為宜，避免燙傷。每日1次，每次20 min。本研究芪苓方熱奄包可重復(fù)使用5 d。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后癥狀(腫脹、痠沉、疼痛、瘙癢)及體征(水腫、皮溫、膚色、色素沉著)評分，按臨床表現(xiàn)無、輕、中、重分別記0、1、2、3分[4]。②比較2組治療前后患側(cè)下肢周徑之和，分別測量髕骨上15 cm、髕骨下15 cm周徑，相加即得。③比較2組治療前后患側(cè)下肢靜脈反流時(shí)間，采用Vicorder多普勒外周血管測試儀(英國Skidmore Medical Ltd.)檢測。④注意觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀、體征基本消失,總積分減少≥90%；顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),總積分減少≥60%，<90%；有效:癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),總積分減少≥30%，<60%；無效:癥狀、體征無明顯改善或加重,總積分減少<30%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀、體征評分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀、體征評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組各項(xiàng)癥狀、體征評分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后各項(xiàng)癥狀、體征評分及總分均低于對照組治療后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后下肢周徑之和比較 見表3。

組 別n治療前治療后治療組48121.94±18.35108.72±16.53?△對照組46118.84±11.53114.91±10.23?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組下肢周徑之和均降低(P<0.05)，且治療組治療后下肢周徑之和低于對照組治療后(P<0.05)。

2.4 2組治療前后患肢靜脈反流時(shí)間比較 見表4。

組 別n治療前治療后治療組482.85±0.741.60±0.54?△對照組462.78±0.761.93±0.88?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組患肢靜脈反流時(shí)間均縮短(P<0.05) ，且治療組治療后短于對照組治療后(P<0.05)。

2.5 安全性觀察 治療組出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)2例，為熱奄包熱敷后出現(xiàn)紅斑、瘙癢，囑患者熱奄包熱敷溫度不宜過高，未予其他特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，未影響治療。對照組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

我國下肢靜脈疾病發(fā)病率為8.89%，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%，是周圍血管病的常見病、多發(fā)病[5]。本病以老年人居多，但近年來年輕患者數(shù)量也在逐年上升，可能與久坐、久立、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。慢性下肢靜脈性水腫是慢性下肢靜脈疾病最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)為下肢指凹性水腫，雙下肢沉重、腫痛，朝輕暮重，可伴有淺靜脈曲張，病程較長，反復(fù)發(fā)作，漸成慢性，后期可出現(xiàn)皮炎、色素沉著、瘙癢、潰瘍等[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性下肢靜脈性水腫病因多為下肢深靜脈血栓形成后綜合征或下肢靜脈功能不全[7]。治療方法有口服藥物治療、硬化劑注射療法、壓迫包扎療法、手術(shù)治療，以及外用彈力繃帶、彈力襪等。本研究對照組采用地奧司明治療，該藥對靜脈具有特異的親和性，不影響動(dòng)脈系統(tǒng)，通過增加靜脈張力、改善微循環(huán)、減輕水腫等藥理作用，控制和延緩下肢靜脈功能不全的發(fā)展[8-9]。但口服藥物治療起效慢，療程長，長期服藥易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及肝腎損傷，而手術(shù)治療適用范圍小，存在局限性、效果不滿意、復(fù)發(fā)率高等不足。因此，慢性下肢靜脈性水腫的治療未能得到滿意的總體療效。

慢性下肢靜脈性水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，其發(fā)病主要是風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等,使肺失宣降通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開闔,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚而見水腫[10]。本病多見于老年人，飲食失調(diào)或勞倦過度導(dǎo)致脾氣受損，運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失常，水濕停聚；脾氣虛，母病及子致肺氣虛，肺脾氣虛推動(dòng)無力，血行遲緩澀滯，則血停為瘀，瘀血阻滯，三焦水道不利，可致水腫；脾虛不能制水，肺失通調(diào)水道之功，水濕壅盛，必?fù)p其陽而致腎陽虛衰，腎陽虛一則無以溫養(yǎng)脾土，二則腎虛水泛，上逆于肺，從而使水腫更加嚴(yán)重。因此，本病核心病機(jī)為氣虛血瘀，水濕停聚。治宜健脾益氣，溫陽利水，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。芪苓方熱奄包組方中，黃芪補(bǔ)氣升陽利水；川芎活血行氣；肉桂、艾葉、花椒行血溫陽散寒；茯苓皮、澤瀉、豬苓健脾利水滲濕；透骨草、伸筋草、威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)；大青鹽加熱后起溫陽通絡(luò)作用。全方共奏益氣溫陽、散瘀消腫、祛風(fēng)除濕之功。現(xiàn)代藥理研究表明，透骨草能降低小鼠腹腔毛細(xì)血管的通透性,還具有抗菌消炎作用[11]；伸筋草具有抗血小板聚集作用，還可抗炎鎮(zhèn)痛[12]；艾葉可抗血小板聚集[13]；威靈仙制劑具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用[14]；肉桂能夠擴(kuò)張外周血管，改善血管末梢血液循環(huán)[15]；花椒具有抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛作用[16]；川芎可抗血小板聚集及抗血栓栓塞，其成分阿魏酸可顯著抑制各種促炎因子所引起的毛細(xì)血管通透性急性升高、慢性炎癥和組織水腫[17]；茯苓皮具有良好的利尿作用[18]；澤瀉中含有多種利尿活性成分，并且可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[19]；豬苓對腸胃、膀胱、肢體、皮膚具有利水作用[20]；黃芪能提高腎小球?yàn)V過率,改善多種疾病水鈉潴留,具有利尿作用[21]。

神闕穴，又名臍中，是人體任脈上的要穴，具有溫補(bǔ)元陽、培元固本、溫陽救逆、利水固脫、開竅醒脾之功。神闕位于腹之正中，內(nèi)應(yīng)小腸，位近中焦，鄰近脾胃，既可補(bǔ)腎，又可健脾益氣。此處皮膚屏障功能弱，能更好地吸收藥物，臍下又有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物被迅速吸收后直接進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用。關(guān)元為元陰元陽交關(guān)之處，是聚氣凝神之所，其與足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和任脈交會(huì)，可治療四經(jīng)關(guān)聯(lián)病癥，功善培補(bǔ)元?dú)?，益腎調(diào)經(jīng)。氣海又名丹田或丹灶，為氣之海，元?dú)庵畷?huì)，呼吸之根，且為下焦之要穴，能補(bǔ)益真元，溫振腎陽，溫脾胃助運(yùn)化，使水谷腐熟，又能蒸騰膀胱之水，使之氣化升騰，津液四布，濁陰得出。本研究將芪苓方熱奄包熱敷于神闕、關(guān)元、氣海，將益氣溫陽、散瘀消腫、祛風(fēng)除濕的中藥之效與培元固本、溫陽通絡(luò)的諸穴之功相結(jié)合，相輔相成。此外，熱奄包通過熱力作用，使局部氣血通暢，增加藥物的吸收，達(dá)到藥效最大化。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率95.8%，優(yōu)于對照組(73.9%，P<0.05)；2組治療后癥狀、體征評分、總分、下肢周徑之和及下肢靜脈反流時(shí)間均明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組下降更明顯(P<0.05)。2組治療中未見明顯不良反應(yīng)，熱奄包熱敷不良反應(yīng)輕微，未經(jīng)特殊處理自行好轉(zhuǎn)，說明2組治法均比較安全。

本研究應(yīng)用芪苓方熱奄包熱敷治療慢性下肢靜脈性水腫臨床療效明顯優(yōu)于地奧司明片口服治療，說明芪苓方熱奄包熱敷對慢性下肢靜脈性水腫確有療效。臨床治療中，在避免長時(shí)間站立、下垂肢體的前提下，應(yīng)用芪苓方熱奄包熱敷治療慢性下肢靜脈性水腫，具有操作簡便、用藥安全、副作用小、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，并且能夠在短時(shí)間內(nèi)取得確切療效，值得進(jìn)一步觀察研究與臨床推廣。