金德海 彭 磊 彭 偉

肺癌的發(fā)生率顯著的上升，流行病學(xué)研究證實(shí)，我國大陸地區(qū)2010至2017年期間肺癌的平均發(fā)病率維持在262～474/10萬人左右[1]。臨床上肺癌的發(fā)生能夠?qū)е禄颊叨唐趦?nèi)病死率的提高，影響到患者的生存預(yù)后[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在肺癌患者的整體臨床預(yù)后中發(fā)揮了重要的作用，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生能夠顯著影響患者的遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸，影響到手術(shù)方式及治療方案的選擇。影像學(xué)檢查在評估肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的過程中具有重要價(jià)值，但常規(guī)CT掃描檢查的局限性較為明顯，其評估縱隔淋巴結(jié)或者肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低，漏診的風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。胸部CT灌注掃描能夠通過結(jié)合核醫(yī)學(xué)的灌注掃描技術(shù)，通過對于可以病灶區(qū)域的重點(diǎn)靜脈期的灌注掃描呈現(xiàn)，通過評估局部血流灌注的改變等，進(jìn)而診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了指導(dǎo)臨床上肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，本次研究選取2013年2月至2018年2月在我院治療的肺癌患者86例，探討了胸部CT灌注掃描的臨床診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2018年2月在我院治療的肺癌患者86例，其中男性47例，女性39例；年齡32～68歲，平均年齡(66.10±9.28)歲；病理類型：鱗癌46例、腺癌28例、腺鱗癌7例，小細(xì)胞肺癌5例；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)有肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行肺癌切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)；②均經(jīng)病理組織學(xué)確診；③無碘類對比劑過敏史；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前進(jìn)行過放療、化療等抗腫瘤治療；②不能配合較長時(shí)間屏氣者。

1.2 CT檢查

采用Philips Brilliance64排螺旋CT，首先進(jìn)行全部的容積掃描，平掃描后采集范圍約7～8 cm，經(jīng)過肘部靜脈注入碘海醇50ml，速度控制在4～5 ml/s，5 s后開始掃描，掃描時(shí)間為80s，間隔時(shí)間為10 s。相關(guān)參數(shù)：層厚5 mm，螺距0.758，電壓120 kV，管電流50 mAs，矩陣512×512。將收集到的圖像傳入EBW工作站，采用Philip CT perfusion進(jìn)行圖像分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征比較

肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.05)；肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組周圍型肺癌、病理類型鱗癌比例明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.05)，見表1。

表1 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征比較

2.2 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CT灌注參數(shù)比較

肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者BF、BV和MTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PS和PV明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)，見表2。

表2 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CT灌注參數(shù)比較

2.3 PS、PV預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

PS和PV預(yù)測肺癌肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積分別為0.796和0.692，P<0.05，PS和PV截?cái)嘀捣謩e為11.29 ml/min/100 g和1.94 ml/min/ml，靈敏度分別為77.80%和60.00%，特異度分別為84.00%和90.00%，見圖1。

圖1 ROC曲線

3 討論

在合并有呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤家族史的人群中，肺癌的發(fā)病率具有進(jìn)一步的上升可能。肺泡上皮細(xì)胞的惡性病變的早期，部分惡性腫瘤細(xì)胞即可通過淋巴結(jié)的粘附或者組織間液的滲透過程，影響到遠(yuǎn)期組織器官或者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[6]。長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，中晚期肺癌合并有肺門淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可超過35%以上，而在早期肺癌中，縱隔淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)也可顯著的上升[7-8]。鑒于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生能夠影響到患者的手術(shù)方案的治療，病對于術(shù)后的聯(lián)合放化療等綜合性治療具有重要的參考作用，因此對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有極為重要的臨床意義。常規(guī)CT能夠通過對于淋巴結(jié)區(qū)域組織的外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及有無強(qiáng)化等影像學(xué)特征進(jìn)行診斷，但常規(guī)CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一致性率較低[9-10]。一項(xiàng)囊括了262例樣本量的肺癌患者的常規(guī)CT診斷過程發(fā)現(xiàn)，常規(guī)CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診率可超過15%以上，同時(shí)其誤診率也可上升17%以上[11]。

CT灌注成像能夠?qū)Ω信d趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)CT掃描,借此獲得可以病灶區(qū)域的時(shí)間--密度曲線,利用圖像處理軟件進(jìn)行圖像信息的處理和重建,從而定量反應(yīng)局部組織血流灌注量情況。CT灌注成像能夠?qū)τ诰植坎≡罱M織區(qū)域的血流灌注速度、阻力系數(shù)、血管密度等情況進(jìn)行評估，能夠動態(tài)反應(yīng)局部組織的血流灌注特征。部分研究者報(bào)道了 CT灌注成像在診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中的作用，認(rèn)為 CT灌注成像能夠提高肺癌縱隔淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度[12]，但對于其影像學(xué)特征如表面通透性(PS)和灌注值(PV)等的分析研究不足。

在本次研究中，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者，其腫瘤病灶組織的直徑較大，明顯高于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異較為明顯，提示了腫瘤病灶范圍對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，這主要考慮可能與腫瘤直徑越大，其邊緣腫瘤細(xì)胞浸潤肺門淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)越高有關(guān)。而鱗癌或者周圍型肺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，提示了不同的細(xì)胞類型或者腫瘤部位均能夠影響到肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這主要由于鱗癌細(xì)胞的浸潤能力相對較低，同時(shí)周圍型肺癌組織距離肺門淋巴結(jié)部位相對較遠(yuǎn)，其轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有所下降。臨床上對于腫瘤直徑較大或者非周圍型肺癌或者鱗癌患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，提高警惕，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的漏診率。本次研究重點(diǎn)探討了CT灌注成像的影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PS和PV明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，提示了CT灌注成像的特殊影像學(xué)特征。通過薈萃國內(nèi)外相關(guān)，筆者認(rèn)為CT灌注呈現(xiàn)的相關(guān)影像學(xué)特征的形成，考慮可能下列幾個(gè)方面的因素有關(guān)[13-15]：①發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其局部病灶組織區(qū)域的血流灌注密度較高，血流灌注總量明顯的增加，CT灌注成像可以發(fā)現(xiàn)血流灌注值PV的上升；②發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其局部血管密度明顯的上升，影響到了組織表面通透性，提高了PS值。張鵬等[15]研究者在探討CT灌注成像的臨床效果的過程中也發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，PV值可較未轉(zhuǎn)移肺癌患者上升26%以上，特別是在合并有多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，PV的上升更為明顯。診斷學(xué)價(jià)值分析可見，PS和PV截?cái)嘀捣謩e為11.29 ml/min/100 g和1.94 ml/min/ml，二者診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較為明顯。臨床上對于PV或者PS值明顯上升的患者，可以在CT引導(dǎo)下行穿刺活檢，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的CT灌注的影像學(xué)特征。綜上所述，胸部CT灌注成像診斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有一定應(yīng)用價(jià)值，發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其PV或者PS值明顯的上升，臨床上根據(jù)PS或者PV值的上升進(jìn)行評估，可以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。