何敏 蒲育 蔡玉郭 李邦銀 何磊 環(huán)明蒼

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者細(xì)胞免疫功能低下，易引起結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染或復(fù)燃，且隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，結(jié)核病灶難以局限而隨血液播散，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生，其中脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見。隨著HIV感染和耐藥MTB菌株的不斷增多，脊柱結(jié)核并發(fā)艾滋病(AIDS)的發(fā)生率亦逐年升高，需要手術(shù)治療的患者也并不罕見。單純脊柱結(jié)核的治療主要是在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上行開放手術(shù)，但脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS如何治療，療效怎樣，罕有文獻(xiàn)報(bào)道。筆者搜集成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心經(jīng)手術(shù)治療的23例脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者的臨床資料，分析手術(shù)治療效果。

資料和方法

一、研究資料

1.研究對(duì)象：搜集2014年1月至2018年1月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院行手術(shù)治療的23例脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者的臨床資料。其中，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)；年齡范圍20～69歲，中位年齡42歲；病程2～9個(gè)月，平均病程(4.4±1.2)個(gè)月；并發(fā)結(jié)核性腦膜腦炎3例、肺結(jié)核5例、梅毒5例、丙型肝炎3例、乙型肝炎2例；均有病變部位疼痛，術(shù)前視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)為(8.2±0.6)分；3例有午后低熱、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀；手術(shù)節(jié)段頸椎1例、胸椎13例、胸腰段2例、腰椎5例、腰骶椎2例；病變累及1個(gè)椎體者1例、2個(gè)椎體者16例、3個(gè)椎體者6例；后凸畸形者6例，后凸角(Cobb角)9°～38°；入院時(shí)脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)B級(jí)1例、C級(jí)1例、D級(jí)2例、E級(jí) 19例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)經(jīng)臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查確診為活動(dòng)期脊柱結(jié)核者；(2)按照《中國(guó)艾滋病診療指南(2018版)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為AIDS者；(3)手術(shù)方式采取病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定，缺一不可；(4)可以并發(fā)肺結(jié)核或其他部位結(jié)核。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)病情危重者；(2)并發(fā)器質(zhì)性疾病難以耐受麻醉及手術(shù)者；(3)精神疾病不能配合手術(shù)治療者。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)時(shí)機(jī)：所有患者均請(qǐng)結(jié)核內(nèi)科專家制定個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療方案，期間定期復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)、肝腎功能等，常規(guī)行術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的有效性評(píng)價(jià)。若術(shù)前抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)提示有效，則無需等待ESR、CRP等指標(biāo)降至正?；蚪咏?，即可安排手術(shù)。對(duì)并發(fā)有血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、多部位結(jié)核、耐藥結(jié)核病等的患者，慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前至少行抗結(jié)核藥物治療6～8周；對(duì)脊髓壓迫癥狀進(jìn)行性加重的患者，只要抗結(jié)核藥物治療后有結(jié)核中毒癥狀減輕，ESR、CRP下降等有效征象，即應(yīng)盡早手術(shù)，以解除脊髓壓迫、挽救脊髓功能[3]。

2.圍術(shù)期管理：采用抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和全身支持治療，增強(qiáng)免疫力。術(shù)后預(yù)防性抗感染治療1～7 d，當(dāng)連續(xù)3 d引流量少于50 ml/d，復(fù)查手術(shù)區(qū)域無明顯積液后可拔除引流管；經(jīng)胸腔手術(shù)患者復(fù)查提示肺復(fù)張、胸腔無明顯積液后拔除胸腔閉式引流管。

3.手術(shù)方式及操作：全麻，頸椎結(jié)核采用頸前橫切口或斜切口入路，胸3～12椎體結(jié)核采用前方經(jīng)胸切除肋骨入路，胸腰段結(jié)核采用前后聯(lián)合入路，腰椎結(jié)核采用腹膜外入路，腰骶段結(jié)核采用經(jīng)后入路。前入路患者手術(shù)中結(jié)扎椎體節(jié)段血管，合理清除結(jié)核病灶(椎旁冷膿腫、肉芽組織和干酪樣物質(zhì)、游離死骨、病理性增生骨贅、壞死椎間盤)，修整植骨槽，大量雙氧水、生理鹽水、碳酸氫鈉液沖冼術(shù)區(qū)，恢復(fù)椎體前柱高度后于骨槽鑲嵌打壓植入三面皮質(zhì)髂骨或肋骨，檢查植骨塊穩(wěn)定性，安置內(nèi)固定器械。后入路采用以病椎為中心的后正中切口，置入椎弓根螺釘固定。咬除病變側(cè)椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根，合理清除結(jié)核病灶，測(cè)量骨缺損高度，將術(shù)中切除的椎板或自體髂骨打壓植入椎體間。通過交替更換兩側(cè)鈦棒進(jìn)行矯形固定，在椎板缺如區(qū)域植入自體顆粒骨。前后聯(lián)合入路患者采用先俯臥位行后路釘棒系統(tǒng)固定，再側(cè)臥位行前路病灶清除+植骨術(shù)。術(shù)區(qū)引流管固定，嚴(yán)密縫合各層。

4.術(shù)后處理及隨訪：下床活動(dòng)根據(jù)術(shù)中脊柱穩(wěn)定性決定，若短節(jié)段植骨內(nèi)固定，鼓勵(lì)患者術(shù)后2～3 d離床活動(dòng)；跨節(jié)段植骨內(nèi)固定者，若植骨及內(nèi)固定可靠，也可佩戴支具早期離床活動(dòng)，無需延長(zhǎng)臥床休息。頸椎結(jié)核若術(shù)中植骨、內(nèi)固定穩(wěn)定，也可佩戴頭頸胸支具早期下地活動(dòng)，加快術(shù)后快速康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后支具保護(hù)一般12～18周。術(shù)后根據(jù)MTB DNA、GeneXpert MTB/RIF、MTB改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)檢測(cè)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果等酌情調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案。術(shù)后繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療，總療程12～18個(gè)月，術(shù)后定期隨訪。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥，VAS評(píng)分，手術(shù)前與末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)，ESR、CRP、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)量，影像學(xué)檢查病灶情況，末次隨訪時(shí)植骨融合Bridwell分級(jí)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

23例患者均順利完成手術(shù)，其中，前路手術(shù)20例，后路手術(shù)2例，前后聯(lián)合手術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間105～460 min，平均手術(shù)時(shí)間為(268.4±11.3) min；術(shù)中出血量200～1200 ml，平均出血量為(490.6±101.5) ml。22例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，僅1例手術(shù)切口脂肪液化，皮下積液，加強(qiáng)換藥后手術(shù)切口愈合，均無手術(shù)切口感染。

二、治療效果

23例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～42個(gè)月，平均(18.0±6.4)個(gè)月。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為(1.0±0.7)分，明顯低于術(shù)前的(8.2±0.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.15，P=0.001)，患者疼痛較術(shù)前明顯改善。4例術(shù)前有神經(jīng)功能損傷患者于術(shù)后2周至1.5個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常。

經(jīng)抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療后，患者ESR和CRP均逐漸下降，末次隨訪時(shí)同術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)圍手術(shù)期管理及后續(xù)以HAART為主的綜合治療，患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升，末次隨訪時(shí)和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 研究對(duì)象手術(shù)治療前、末次隨訪實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)變化情況

22例植骨融合符合Bridwell Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1例植骨融合符合Bridwell Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，融合時(shí)間6.7～11.9個(gè)月，中位時(shí)間為6個(gè)月。有2例患者出現(xiàn)了其他部位的骨結(jié)核，1例調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案后治愈，僅1例行新發(fā)部位的二次手術(shù)后治愈。其余21例患者影像學(xué)檢查無新發(fā)膿腫及死骨，結(jié)核治愈。末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)內(nèi)固定器斷裂患者。典型病例見圖1～9。

2例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)癲癇，對(duì)癥治療3～5 d后恢復(fù)正常；5例術(shù)后出現(xiàn)肺不張、高熱，經(jīng)抗感染、肺功能鍛煉后肺復(fù)張滿意，體溫降至正常；11例術(shù)后出現(xiàn)腹脹，禁食 2～5 d，腸道通暢后逐漸過渡到正常飲食。

圖1～9 患者，男，20歲，胸12、腰1椎體結(jié)核并發(fā)AIDS。因“胸背部疼痛1年”，于2015年2月26日入院， 3月19日在全麻下行前路胸12、腰1椎體及椎旁病灶清除+取肋骨植骨+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。圖1、2為術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線攝影(2015年2月27日)，見胸12、腰1椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)破壞。圖3、4為術(shù)前腰椎CT掃描(2015年2月27日)，見胸12、腰1骨質(zhì)破壞，死骨及椎旁膿腫形成。圖5為術(shù)后4個(gè)月CT掃描(2015年6月15日)，見植骨在位，膿腫消失。圖6、7為術(shù)后3年CT掃描(2018年6月21日)，見內(nèi)固定在位，植骨融合。圖8、9為術(shù)后4年CT掃描(2019年10月2日)，見內(nèi)固定在位，植骨融合

討 論

抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵，尤其對(duì)于復(fù)治或者耐藥結(jié)核病患者，抗結(jié)核藥物治療是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵[4]。并發(fā)AIDS的結(jié)核病患者的抗結(jié)核藥物治療原則與單純結(jié)核病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌?；颊呒韧盟幨?、地區(qū)耐藥情況、醫(yī)師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣均會(huì)對(duì)抗結(jié)核藥物治療效果產(chǎn)生影響。如果MTB對(duì)一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進(jìn)行2個(gè)月的強(qiáng)化期治療，然后使用異煙肼+利福平(利福布汀)進(jìn)行4個(gè)月的鞏固期治療。對(duì)抗結(jié)核藥物治療反應(yīng)延遲 (即在抗結(jié)核藥物治療2個(gè)月后仍有結(jié)核中毒癥狀或者M(jìn)TB培養(yǎng)仍為陽性)的骨和關(guān)節(jié)結(jié)核患者，抗結(jié)核藥物治療療程應(yīng)延長(zhǎng)至9個(gè)月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，療程應(yīng)延長(zhǎng)到9～12個(gè)月，對(duì)于脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS的患者，抗結(jié)核藥物治療的療程需達(dá)12～18個(gè)月。所有結(jié)核病并發(fā)AIDS患者無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何均應(yīng)盡早接受HAART治療。對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μl的嚴(yán)重免疫缺陷患者，建議在抗結(jié)核藥物治療2周內(nèi)開始行HAART治療；對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50個(gè)/μl的患者，建議在8周內(nèi)盡快啟動(dòng)HAART治療；證實(shí)為耐藥結(jié)核病的患者，在使用二線抗結(jié)核藥物后2～4周內(nèi)開始行HAART治療[2]；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，早期啟動(dòng)HAART治療發(fā)生免疫重建炎性綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高，需注意嚴(yán)密觀察，這類患者啟動(dòng)HAART治療的最佳時(shí)機(jī)尚未明確[5]。

脊柱結(jié)核手術(shù)治療方式有多種，總的原則是清除病灶及治療因MTB感染所致的功能損害[6]。由于疾病的特殊性，脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者具有免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)會(huì)性感染率高等特點(diǎn)，且常并發(fā)多種其他疾病，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率大大增加。AIDS患者由于手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞免疫功能可出現(xiàn)不同程度的下降，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 個(gè)/μl時(shí)，出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染的概率明顯上升。單純CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)并不是決定脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的唯一因素[7]。本組患者對(duì)比術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后無明顯下降，說明只要堅(jiān)持規(guī)范化抗病毒、抗結(jié)核治療，手術(shù)對(duì)于患者免疫功能的影響和干擾有限；即使出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，只要及時(shí)處理，一般不會(huì)帶來嚴(yán)重后果。單純以ESR和CRP檢測(cè)水平作為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不盡科學(xué)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該基于術(shù)前抗結(jié)核藥物治療有效性的評(píng)價(jià)和術(shù)前有效抗病毒治療基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合評(píng)估。但如果脊髓壓迫癥狀進(jìn)行性加重，則需盡早手術(shù)，以挽救脊髓功能。

本研究中23例患者總體治療效果良好，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)切口感染，末次隨訪時(shí)疼痛消失，植骨融合達(dá)到Bridwell Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，癱瘓癥狀得到完全恢復(fù)，達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。這與術(shù)前抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)及強(qiáng)化圍手術(shù)期管理后選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)。但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)肺部感染、腹脹、癲癇等并發(fā)癥，考慮系經(jīng)胸手術(shù)對(duì)患者心肺功能的干擾，患者免疫力低下，術(shù)后疼痛，較易出現(xiàn)肺不張所致的肺部感染。特別值得關(guān)注的是2例并發(fā)結(jié)核性腦膜腦炎患者術(shù)后癲癇發(fā)作，雖未造成嚴(yán)重后果，但仍值得警惕，術(shù)前需行隱匿性機(jī)會(huì)感染病灶及頭顱檢查，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，脊柱結(jié)核并發(fā)AIDS的患者如進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)在規(guī)范、有效抗結(jié)核藥物和HAART治療的前提下，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式；強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，術(shù)前行充分的抗結(jié)核藥物治療有效性評(píng)價(jià)，在此前提下實(shí)施手術(shù)是安全有效的。