肖筱 陳靜 李向群 夏珍 欒瑞融 饒立歆 沈鑫

結(jié)核病是通過(guò)呼吸道傳播的慢性傳染病，是全球主要的致命性傳染病之一[1]，對(duì)全球衛(wèi)生及經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成巨大威脅[2]。中國(guó)作為全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)第二位的國(guó)家[3]，結(jié)核病防控任務(wù)異常艱巨。學(xué)校作為人群密集的場(chǎng)所，師生間交流廣泛、長(zhǎng)時(shí)間密閉環(huán)境下密切接觸，學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟、卡介苗保護(hù)效力下降等因素，均為結(jié)核分枝桿菌的傳播提供了條件，與其他群體相比，更易發(fā)生結(jié)核病的傳播流行[4-5]。學(xué)生作為結(jié)核病防治重點(diǎn)人群，對(duì)我國(guó)結(jié)核病防治工作水平的提升及全球終止結(jié)核病愿景的實(shí)現(xiàn)意義重大。近年來(lái)，各類學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情時(shí)有發(fā)生，不僅影響教師和學(xué)生的身心健康，還擾亂學(xué)校正常的教學(xué)秩序，造成不良的社會(huì)影響。筆者通過(guò)了解2009—2017年上海市學(xué)校結(jié)核病疫情變化趨勢(shì)，為發(fā)現(xiàn)上海市學(xué)校結(jié)核病防控重點(diǎn)，更好地降低學(xué)校結(jié)核病疫情及完善防控策略提供依據(jù)。

資料和方法

1.研究資料：通過(guò)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》收集2009—2017年上海市登記為“學(xué)生”的肺結(jié)核發(fā)病患者資料，包括一般情況(年齡、性別、戶籍、是否重癥、涂片結(jié)果等)、就診信息、診斷結(jié)果等；同時(shí)從《2018年上海統(tǒng)計(jì)年鑒》獲取2009—2017年在校學(xué)生人口數(shù)資料。通過(guò)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率(/10萬(wàn))、報(bào)告發(fā)病例數(shù)人群順位、發(fā)病率的變化趨勢(shì)等指標(biāo)對(duì)2009—2017年上海市學(xué)生肺結(jié)核疫情的分布特征進(jìn)行描述。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Excel 2010導(dǎo)出并整理數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行發(fā)病率和時(shí)間變化趨勢(shì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]本研究人口數(shù)較小，有序分類變量(年份)較多，故選擇線性回歸分析方法來(lái)判斷率的趨勢(shì)，即假定率的每年穩(wěn)定改變是基于率的自然對(duì)數(shù)的線性模型。以發(fā)病率的自然對(duì)數(shù)(Y)為因變量，年份為自變量(X)構(gòu)建線性模型，即Y=ln(發(fā)病率)=α+βX+ε，其中α為常數(shù)項(xiàng)，β為回歸系數(shù)，ε為隨機(jī)誤差項(xiàng)。利用β估算年度變化百分比(annual percentage change，APC)，通過(guò)計(jì)算APC來(lái)描述率的時(shí)間變化趨勢(shì)，APC=100×(eβ-1)，通過(guò)對(duì)β值進(jìn)行t檢驗(yàn)來(lái)判斷APC是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)認(rèn)為率的時(shí)間趨勢(shì)無(wú)變化；當(dāng)t檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，即β值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示率的時(shí)間變化有變化，即APC為正值代表上升趨勢(shì)，負(fù)值則代表下降趨勢(shì)[6-7]。

結(jié) 果

1.時(shí)間分布：2009—2017年上海市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率維持在15/10萬(wàn)～20/10萬(wàn)，并且由2009年的19.70/10萬(wàn)下降至2017年的15.31/10萬(wàn)，年均下降2.96%(總趨勢(shì)Y=58.562-0.030X，APC=-2.96；t=-5.158，P=0.001)。根據(jù)趨勢(shì)，將學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率下降分為兩個(gè)階段：一階段(2009—2012年)未見(jiàn)明顯下降趨勢(shì)(Y=172.222-0.086X，APC=-8.24；t=-5.887，P=0.107)；二階段(2013—2017年)年均下降4.59%，下降趨勢(shì)明顯(Y=92.924-0.047X，APC=-4.59；t=-5.360，P=0.013)(表1，圖1)。學(xué)生報(bào)告發(fā)病例數(shù)人群順位始終為第三，占全人群報(bào)告發(fā)病例數(shù)的5%左右。

表1 2009—2017年上海市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

注學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率=(學(xué)生報(bào)告發(fā)病例數(shù)/在校學(xué)生數(shù))×10萬(wàn)/10萬(wàn)。學(xué)生報(bào)告發(fā)病例數(shù)占比=學(xué)生報(bào)告發(fā)病例數(shù)/全人群報(bào)告發(fā)病例數(shù)×100%

2.人群分布：將2009—2017年上海市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病患者按年齡分組，可見(jiàn)發(fā)病例數(shù)隨年齡增長(zhǎng)而增加，峰值為19歲及以上的大學(xué)人群，占總報(bào)告患者例數(shù)的61.94%(1963/3169)，且男性明顯多于女性(χ2=18.226，P=0.020)(表2)。2009—2017年學(xué)生報(bào)告發(fā)病患者中，本地學(xué)生患者構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，由2009年的64.77%下降至2017年的45.85%，年均下降4.11%(Y=83.109-0.042X，APC=-4.11；t=-7.897，P<0.001)；而外地學(xué)生患者構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，由2009年的35.23%上升至2017年的44.15%，年均上升5.44%(Y=-108.161+0.053X，APC=5.44；t=7.653，P<0.001)(表3)。2009—2017年上海市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病患者中，重癥患者比率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(Y=339.673-0.170X，APC=-15.63；t=-2.243，P=0.060，峰值位于2011年(47.35%)，2017年低至3.65%；本地重癥患者各年的發(fā)生率間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Y=548.357-0.273X，APC=-23.89；t=-2.037，P=0.081)，而在外地學(xué)生中顯示重癥患者的發(fā)生率年均下降13.67%(Y=293.665-0.147X，APC=-13.67；t=-2.616，P=0.035)。痰涂片總陽(yáng)性率、本地和外地痰涂片陽(yáng)性率各年間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為Y=6.141-0.004X，APC=-0.40；t=-0.264，P=0.800。Y=-23.289+0.011X，APC=-1.11；t=0.565，P=0.590。Y=52.336-0.027X，APC=-2.66；t=-1.306，P=0.233)(表3)。

討 論

近年來(lái)，上海市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率穩(wěn)中有降，與全國(guó)水平接近[8]。2010年和2011年國(guó)家和上海市先后下發(fā)了“學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)”和“關(guān)于印發(fā)《上海市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)的通知》”，2013年在個(gè)別高校發(fā)生聚集性疫情的背景下，本市針對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控薄弱環(huán)節(jié)再次下發(fā)“《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知》”，在規(guī)范的指導(dǎo)下，本市嚴(yán)格落實(shí)各類體檢及晨檢、因病缺勤制度，重視校園健康教育及防病意識(shí)的提高，規(guī)范疫情處置工作，關(guān)口前移，聯(lián)防聯(lián)控，本市學(xué)校結(jié)核病防控工作取得了一定成效。

表2 各年齡組報(bào)告肺結(jié)核患者在不同性別中的分布

表3 2009—2017年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告患者不同人群特征

學(xué)校作為師生密切接觸場(chǎng)所，一旦發(fā)生肺結(jié)核患者，極易造成結(jié)核病的傳播，產(chǎn)生部分結(jié)核潛伏感染者，為每年結(jié)核病的發(fā)病及死亡帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此積極發(fā)現(xiàn)并預(yù)防性治療結(jié)核潛伏感染者，是避免其發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病患者的全球基本公共衛(wèi)生策略[9-10]和重要措施[11]。我國(guó)推薦對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性的學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)，但是目前上海市學(xué)校密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的學(xué)生結(jié)核潛伏感染者對(duì)預(yù)防性治療接受度普遍較低，且尚缺乏對(duì)密切接觸者篩查的明確文件指導(dǎo)，給學(xué)校結(jié)核病防控工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，不利于學(xué)校結(jié)核病防控工作的開(kāi)展。

按照不同人群分類，本研究學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)人群順位始終為第三，分析其原因可能與上海市近年來(lái)始終高度重視學(xué)校結(jié)核病防控工作，強(qiáng)調(diào)學(xué)生結(jié)核病上傳上報(bào)工作的及時(shí)性與規(guī)范性，積極促進(jìn)并規(guī)范學(xué)校健康教育、健康檢查及學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作相關(guān)。

實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，本市每年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告患者絕大部分為因癥就診的患者，且在時(shí)間分布上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未見(jiàn)入學(xué)體檢時(shí)間段出現(xiàn)報(bào)告高峰，可排除因大學(xué)入學(xué)體檢造成的混雜，故認(rèn)為上海市學(xué)校結(jié)核病疫情多發(fā)生于大學(xué)校園。上海作為高校聚集城市，每年輸入大量外地生源，本研究顯示近年來(lái)報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者中外地學(xué)生占比逐年升高，且男性學(xué)生多于女性學(xué)生，與其他研究結(jié)論一致[12-13]，這可能與男生活動(dòng)范圍較廣、相互間接觸頻繁，及其不良生活習(xí)慣較多相關(guān)。建議：首先，應(yīng)將高校學(xué)校結(jié)核病防控工作作為進(jìn)一步控制本市學(xué)校結(jié)核病疫情的重點(diǎn)，加強(qiáng)新生入學(xué)體檢，將結(jié)核感染檢測(cè)納入體檢項(xiàng)目，重視學(xué)生假期返校后的健康檢查或癥狀監(jiān)測(cè)，尤其要關(guān)注我國(guó)高疫情地區(qū)來(lái)上海就讀學(xué)生的健康狀況，可考慮對(duì)我國(guó)結(jié)核病高流行地區(qū)來(lái)上海的學(xué)生進(jìn)行每年一次的可疑癥狀篩查，最大限度避免輸入性傳播；其次，加強(qiáng)日常學(xué)校結(jié)核病監(jiān)測(cè)及健康教育工作，可考慮在高校聚集區(qū)依托高校紅十字會(huì)等學(xué)生組織進(jìn)行結(jié)核病同伴教育試點(diǎn)，征集創(chuàng)意，利用好新媒體開(kāi)展大學(xué)結(jié)核病防控知識(shí)健康教育，尤其要關(guān)注男生群體，以助于學(xué)生結(jié)核病核心知識(shí)的掌握、學(xué)生肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及結(jié)核潛伏感染者預(yù)防性服藥工作的開(kāi)展。

涂陽(yáng)和重癥肺結(jié)核患者病情相對(duì)嚴(yán)重，傳播風(fēng)險(xiǎn)大。本研究結(jié)果顯示，學(xué)生肺結(jié)核患者涂陽(yáng)率未發(fā)現(xiàn)顯著性變化，這可能與上海市一貫嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家結(jié)核病診療規(guī)范，涂陰肺結(jié)核診斷及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量水平穩(wěn)定，結(jié)核病診療工作標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化有關(guān)。另外，近年來(lái)本市外地重癥學(xué)生患者明顯減少，可能與學(xué)校結(jié)核病健康教育的開(kāi)展及學(xué)生健康意識(shí)的提升，以及逐步規(guī)范的晨檢/因病缺勤登記追蹤和密切接觸者篩查工作密切相關(guān)，同時(shí)也是本市近年來(lái)學(xué)校結(jié)核病防控各項(xiàng)措施有效落實(shí)的有力印證。

綜上，上海市近年來(lái)學(xué)校結(jié)核病防控工作總體較為規(guī)范并取得一定成效，然而高校輸入性患者仍逐年上升，且高校男生是健康教育的重點(diǎn)人群，為進(jìn)一步降低本市學(xué)校結(jié)核病疫情，應(yīng)出臺(tái)更具指導(dǎo)性的學(xué)校結(jié)核病防控政策，包括有針對(duì)性的加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病健康教育工作，結(jié)核感染檢測(cè)納入新生入學(xué)體檢項(xiàng)目，重視外地來(lái)滬學(xué)生尤其是來(lái)自高疫情地區(qū)學(xué)生的健康檢查工作，明確密切接觸者篩查工作中的篩查范圍、時(shí)點(diǎn)及方法，規(guī)范篩查后各項(xiàng)處置工作等。