胡興喜，段 浩，鐘宗雨，何 飛

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南昆明 650021；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南昆明 650032）

下脛腓聯(lián)合損傷在骨外科中較為常見，在所有踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率為1%～11%[1]。下脛腓聯(lián)合是一個微動關(guān)節(jié)，其可配合小腿、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行平移、旋轉(zhuǎn)復(fù)合運(yùn)動，另外下脛腓聯(lián)合可有效對抗不同方向脛腓骨分離應(yīng)力。臨床上對于明顯移位的下脛腓聯(lián)合損傷常常需要手術(shù)治療使其恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，從而可讓患者早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位等并發(fā)癥發(fā)生。單枚下脛腓螺釘作為固定下脛腓聯(lián)合損傷最常用的治療方法，然而其重建下脛腓動態(tài)的功能是不符合生物力學(xué)的，可能對早期下脛腓活動度恢復(fù)和負(fù)重造成阻礙[2-3]，也有可能發(fā)生螺釘松動甚至斷裂，需要取出螺釘，增加二次手術(shù)的風(fēng)險[4]。隨之Endobutton 鋼板動態(tài)重建下脛腓聯(lián)合的方法越來越多地被應(yīng)用于治療急性下脛腓聯(lián)合損傷，這種固定方式被認(rèn)為：在對抗下脛腓分離的同時允許脛腓骨的復(fù)合運(yùn)動，并且無需進(jìn)行二次手術(shù)[5]。本文旨在對比研究Endobutton 鋼板與單枚4.5 mm 全螺紋螺釘治療急性下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效及影像學(xué)結(jié)構(gòu)差異，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究設(shè)計(jì)為回顧性隊(duì)列研究，分析了自2015 年04 月至2017 年12 月在云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科中心就診的60例閉合性踝關(guān)節(jié)骨折伴急性下脛腓聯(lián)合損傷的患者，所有患者術(shù)前CT 檢查顯示下脛腓間隙超過2 mm，X 線檢查下脛腓重疊間距小于或等于10 mm，手術(shù)過程中透視下行Hook 試驗(yàn)、外旋應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果均呈陽性。經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)（排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷、開放性骨折、既往存在踝關(guān)節(jié)慢性病變、合并神經(jīng)損傷、存在全身性/系統(tǒng)性疾病以及不能配合的患者），最終納入研究51例:其中26例患者行單枚4.5 mm 全螺紋螺釘治療（A 組），25例患者行Endobutton 鋼板固定（B 組）。A 組男12例，女14例，年齡19～7 7歲，平均（48±15.1） 歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)15例（58%），B 組男14例，女11例，年齡21～78 歲，平均（50±13.7） 歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)8例（32%），手術(shù)時間距受傷時間為2 h～3.5 d，平均時間為34 h。術(shù)后1 a 的隨訪率是92%。

1.2 手術(shù)步驟及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

所有患者的手術(shù)均由本科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成，并且這些醫(yī)師對兩種治療方案都有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位遵循AO固定原則，對患者行外旋應(yīng)力試驗(yàn)或（和） Hook試驗(yàn)，檢查并確定下脛腓失穩(wěn)，將脛腓骨下端復(fù)位并固定，通過手法復(fù)位或者點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，術(shù)中透視確定復(fù)位及內(nèi)固定位置，術(shù)后所有患者均行踝關(guān)節(jié)CT 檢查。下脛腓螺釘組（A 組），使用4.5 mm 全螺紋自攻皮質(zhì)骨螺釘，踝關(guān)節(jié)置于中立位，3.2 mm 鉆頭穿透4 層皮質(zhì)，經(jīng)下脛腓聯(lián)合（脛骨穹窿部2 cm 內(nèi)） 置入螺釘，術(shù)后10～12 周取出螺釘。Endobutton 鋼板組（B 組），踝關(guān)節(jié)置于中立位，3.2 mm 鉆頭穿透4 層皮質(zhì)，相同位置經(jīng)下脛腓聯(lián)合，將導(dǎo)針從骨隧道內(nèi)穿過，并將橢圓形鋼板從隧道內(nèi)拖出至脛骨內(nèi)側(cè)（術(shù)中透視下證實(shí)），而后調(diào)整袢上縫線使脛骨內(nèi)側(cè)橢圓鋼板及外踝圓形鋼板在各自的骨面上處于平整的位置，收緊袢環(huán)打結(jié)固定。兩個組患者術(shù)后2～6 周內(nèi)部分負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后6 周完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的臨床結(jié)果評分時間分別為：術(shù)后12 周、24 周、48 周。本次研究采用以下臨床評分標(biāo)準(zhǔn)： 美國骨科足踝協(xié)會評分（american orthopaedic foot & ankle society，AOFAS[6]、olerud-molander ankle，OMA）[7]及VAS 疼痛評分（包含休息、行走、夜間、日常生活四個部分）[8]。并且兩組患者均在術(shù)后即刻、4 周、8 周、12 周、24 周拍攝雙踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、踝穴位X 片，術(shù)后12 周、24 周、48 周拍攝雙踝關(guān)節(jié)CT。踝關(guān)節(jié)掃描時:1、踝關(guān)節(jié)處于中立位，內(nèi)旋20°；2、評估下脛腓位置：距脛骨穹窿1 cm 處的CT 軸位；分別測量患側(cè)和健側(cè)A、B、C 三個標(biāo)準(zhǔn)位置距離（圖1），并對測量結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫并錄入資料，SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布用（） 描述，兩組比較用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布用M（P25，P75） 兩組比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、性別、踝關(guān)節(jié)患側(cè)、體重指數(shù)BMI、合并Maisonneuve 損傷、后踝骨折、內(nèi)踝骨折、內(nèi)、后踝骨折、骨軟骨損傷，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A 組更多的患者合并有內(nèi)踝、后踝的骨折和關(guān)節(jié)軟骨的損傷，但與B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1 距離脛骨穹窿1 cm 冠狀面CT，測量下脛腓聯(lián)合前、中、后距離Fig.1 Axial CT scan，1 cm proximal to themid point of the tibial plafond，with measurements of the tibiofibular distance at the anterior

表1 一般資料Tab.1 The general data of patients

2.1 臨床療效評分

B 組的AOFAS 評分在所有隨訪時期（術(shù)后12周、24 周及48 周） 均高于A 組，術(shù)后48 周B 組AOFAS 評分高于A 組，且其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B 組的OMA 評分自術(shù)后24 周均高于A 組，且兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、P=0.001）；B 組行走時VAS 疼痛評分均低于A 組，B 組日?；顒又蠽AS 疼痛評分在術(shù)后24周及48 周均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025、P=0.007）。而A 組及B 組在夜間、休息時VAS 疼痛評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 影像學(xué)結(jié)果比較

術(shù)后12 周時隨訪CT 掃描結(jié)果所示:患側(cè)與健側(cè)的下脛腓距離（A 點(diǎn)、B 點(diǎn)、C 點(diǎn)） 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 周時隨訪CT 掃描結(jié)果所示:患側(cè)與健側(cè)的下脛腓距離差異，A 組較B 組大，兩組平均值差異:下脛腓前間隙距離（A 點(diǎn)） 為1.4 mm（95% CI=0.5～2.0 mm；P=0.02），下脛腓中間間隙距離（B 點(diǎn)） 為0.8 mm（95%CI=0.3～1.5 mm；P=0.03），下脛腓后間隙距離（C 點(diǎn)） 為0.6mm（95% CI=0.1～1.0mm；P=0.04）。術(shù)后48周時隨訪CT 掃描結(jié)果所示:患側(cè)與健側(cè)的下脛腓距離差異，A 組在下脛腓前間隙（A 點(diǎn)）、下脛腓中間間隙（B 點(diǎn)） 距離差異較B 組大，兩組平均值差異：下脛腓前間隙距離（A 點(diǎn)） 為1.5 mm（95%CI=0.8～2.0 mm；P=0.01），下脛腓中間間隙距離（B 點(diǎn)） 為0.5 mm（95% CI=0.4～1.3 mm；P=0.03）。患側(cè)與健側(cè)的下脛腓距離差異，在術(shù)后24周兩組都增大，但術(shù)后24 周到術(shù)后48 周基本保持平穩(wěn)，見表3。

當(dāng)使用患側(cè)與健側(cè)下脛腓間隙差距＜2 mm 作為復(fù)位良好的標(biāo)準(zhǔn)比較時，得到相同的結(jié)果（見表4） :A 組在各隨訪時間點(diǎn)下脛腓前間隙距離（A點(diǎn)）、下脛腓中間間隙距離（B 點(diǎn)） 均高于B 組，且于隨訪24 周及48 周時組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在下脛腓后間隙距離（C 點(diǎn)） 無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1 年后，A 組的下脛腓前間隙復(fù)位不良的風(fēng)險平均是B 組的6 倍，下脛腓中間間隙測量顯示的復(fù)位不良的風(fēng)險是B 組的4.6 倍。

表2 單枚下脛腓螺釘（A 組)與Endobutton 鋼板(B 組)臨床療效評分[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of the clinical efficacy scores between A single screw （group A） and Endobutton （group B） [M(P25,P75)]

表3 單枚下脛腓螺釘(A 組)與Endobutton 鋼板(B 組)影像結(jié)果對比Tab.3 Comparison of the radiographic measurements betweenA single screw （group A） and Endobutton（group B）

表4 單枚下脛腓螺釘(A 組)與Endobutton 鋼板(B 組)影像結(jié)果對比Tab.4 Comparison of the radiographic measurements between A single screw （group A） and Endobutton（group B）

3 討論

正常的下脛腓聯(lián)合通過韌帶結(jié)構(gòu)而保持穩(wěn)定的特殊生理功能，并且允許脛骨和腓骨之間存在微動。如下脛腓聯(lián)合受損，除了自身結(jié)構(gòu)失穩(wěn)以外，對踝關(guān)節(jié)的功能亦可造成一定影響[9]。臨床研究[10]表明，踝關(guān)節(jié)骨折多伴有下脛腓聯(lián)合分離，下脛腓聯(lián)合受損后若未及時進(jìn)行有效的治療則會使踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，或造成下脛腓關(guān)節(jié)位置不對稱，增加關(guān)節(jié)軟骨的非正常磨損，最終可導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。因此，及時早期解剖復(fù)位并妥善治療下脛腓聯(lián)合損傷對恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥具有至關(guān)重要的作用。目前在臨床實(shí)踐中，對于下脛腓聯(lián)合損傷的治療方法仍無統(tǒng)一結(jié)論?？捎衅べ|(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、脛腓鉤鋼板、韌帶重建、彈性固定等方法，但皮質(zhì)骨螺釘固定最為常見。本研究所用 Endobutton 帶袢鋼板 （美國Smith-Nephew 公司） 是依據(jù)下脛腓聯(lián)合微動關(guān)節(jié)特點(diǎn)選擇的一種新型彈性固定方法，由紐扣鋼板和聚酯纖維環(huán)組成，有很強(qiáng)的韌性和抗疲勞性，故較為符合下脛腓聯(lián)合的解剖和生物力學(xué)特征。

在這項(xiàng)回顧性病例對照研究中，兩個研究組的主要臨床結(jié)果評分AOFAS 在24 周后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明Endobutton 鋼板固定組（B 組）臨床結(jié)果評分優(yōu)于單枚下脛腓螺釘（A 組），比采用皮質(zhì)骨螺釘療效更佳，可能與B 組改良的下脛腓復(fù)位重建有關(guān)，因?yàn)橄旅勲鑿?fù)位的丟失會對術(shù)后臨床結(jié)果造成負(fù)面影響[11]。Endobutton 使得下脛腓有更多的活動度和更好的軸心旋轉(zhuǎn)活動，這有利于下脛腓損傷后的恢復(fù)[12]。

在術(shù)后24 周的隨訪研究期間，兩個組患側(cè)和健側(cè)下脛腓距離差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A 組差異更大，提示Endobutton 鋼板較皮質(zhì)骨螺釘相比更有利于下脛腓聯(lián)合損傷的愈合。下脛腓聯(lián)合距離增寬1.5～2.0 mm 被認(rèn)為是下脛腓復(fù)位不良[13]，在本組測量統(tǒng)計(jì)分析下脛腓距離時，把2.0 mm 作為下脛腓復(fù)位不良的閾值。術(shù)后1 a，使用下脛腓螺釘固定的患者術(shù)后翻修率高于使用Endobutton 鋼板。有研究[14-15]表明脛腓螺釘術(shù)后需常規(guī)取出，這有利于下脛腓解剖關(guān)系的恢復(fù)，避免發(fā)生下脛腓旋轉(zhuǎn)功能的丟失。但是二次手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生新的創(chuàng)傷并容易造成皮膚感染從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[16]。Endobutton 鋼板在正確放置后不需要再次手術(shù)取出，避免了機(jī)體二次創(chuàng)傷和皮膚感染可能帶來的風(fēng)險，并且無確切證據(jù)表明對脛腓旋轉(zhuǎn)功能有影響。

綜上所述，對于19～78 歲的患者，使用Endobutton 鋼板修復(fù)急性下脛腓聯(lián)合損傷較單純下脛腓螺釘固定可以獲得更好的臨床療效以及下脛腓關(guān)節(jié)愈合，Endobutton 帶袢鋼板治療急性下脛腓聯(lián)合損傷有復(fù)位效果可靠、不存在內(nèi)固定斷裂、不需手術(shù)取出且患者可早期負(fù)重鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，比傳統(tǒng)采用螺釘?shù)姆椒ǒ熜Ц选５窃摲椒ㄟM(jìn)一步的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥方面需要更大樣本的觀察和進(jìn)一步的隨機(jī)雙盲對照研究。