李 瑞，歐 密，李 艷，楊 瑛，王春暉，呂鳳琳

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650051）

結構-過程-結果三維質量評價模式是美國學者Donabedian[1]于20 世紀60 年代提出的一種照護服務模式，結構是護理服務項目的組織架構、人力和物力配備等；過程強調的是將結構屬性運用到實踐中的方法，即患者接收到的直接或間接的醫(yī)療照護或其他補充活動；而結構是過程實施后的結局表現(xiàn)，是評價照護項目是否成功實施的指標[2]。通過連續(xù)性的質量控制和管理，以對護理質量進行持續(xù)性監(jiān)管和改進。本研究以膀胱全切行腹壁尿路造口的65例患者為研究對象，將結構-過程-結果三維質量評價模式與傳統(tǒng)護理模式進行對比，觀察該模式在膀胱全切腹壁尿路造口患者全程化護理管理中的應用效果，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2018 年9 月在昆明市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科住院治療的膀胱癌尿流改道行腹壁尿路造口的65例患者為研究對象，以2016年1 月至2017 年6 月住院治療的33例患者為對照組，2017 年7 月至2018 年9 月住院治療的32例患者設為觀察組。具體資料：（1） 對照組：男19例，女14例，年齡分布為64～86 歲，平均（72±9.6） 歲；手術類型：輸尿管皮膚造口術17例，回腸膀胱造口術16例；（2） 干預組：男21例，女11例，年齡分布為68～88 歲，平均（74±11.3）歲；手術類型：輸尿管皮膚造口術14例，回腸膀胱造口術18例。兩組患者在性別、年齡、手術方式、造口類型、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準[3]

（1） 納入標準：①診斷為原發(fā)性膀胱癌，病理診斷為浸潤性膀胱癌；②行膀胱全切手術+腹壁尿路造口術；③無溝通障礙；④自愿參與本研究；（2） 排除標準：①年齡≥90 歲；②合并重要器官損害、嚴重出血性疾病或其他重大慢性疾??；③心功能較差、生活不能自理。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組方法采用常規(guī)護理方法 做好術前準備及健康宣教，術后由造口?？谱o士進行造口護理，出院前1～3 d 教會患者及家屬造口護理方法、造口產品的使用及造口并發(fā)癥的早期識別，分別于出院后1 個月、2 個月、3 個月進行第1、2、3次電話隨訪。

1.3.2 干預組方法（1） 全程化管理團隊的組建確定責任護理全程化管理體系，包括主治醫(yī)生、護士長、營養(yǎng)管理師和造口專科護士各1 名，責任護士4 名（其中初級職稱2 名，中級職稱4 名，副高以上職稱2 名）。在項目實施之前由整個管理團隊共同制定管理方案，采用小組會議培訓團隊造口相關知識及護理技術，以患者入院到出院后3 個月內為時間軸，由責任護士實施管理計劃方案；（2）結構制定：制定干預組全程化管理流程，包括①圍術期護理方案：術前個性化健康教育與心理疏導，術前讓患者及家屬認識造口，了解造口護理相關產品；術后第1 天造口?？谱o士與責任護士共同參與造口護理；術后第3～4 d 由責任護士協(xié)助患者共同參與造口清洗及造口袋的更換，出院前1～3 d教會患者造口袋的更換及造口護理。②出院后延續(xù)護理：建立尿路造口微信群，定期推送造口護理知識及技能，及時回復群內患者疑問，通過語音、視頻、圖片和文字等多種形式進行交流；每周舉辦造口患者聯(lián)誼會，邀請造口患者和家屬們共同參與，交流造口護理經驗及生活體會；責任護士于患者出院后1 周內進行第一次電話隨訪，時間為20～30 min，并在患者出院后1 個月內進行2 次電話隨訪，2 個月、3 個月各1 次電話隨訪；（3） 過程實施：①責任護士明確管理計劃及內容，每班做好交接班及護理記錄；②了解患者的心理情況，對患者的焦慮和恐懼等負性情緒進行積極疏導；③責任護士和造口?？谱o士需在患者出院前教會患者尿路造口的護理知識及技能，并能識別造口異常情況或造口并發(fā)癥；④護士長全程監(jiān)控護理計劃的實施及質量，定期檢查責任護士工作，并抽查患者出院后的隨訪記錄，對護理問題提出整改建議，保障護理質量的安全性和有效性；（4） 結果評價:①每月初針對上1 個月存在的問題進行小組會議，由護士長主持，項目團隊成員共同參與，重點環(huán)節(jié)包括患者的疾病觀察、健康教育、心理疏導和出院后延續(xù)護理的實施；②為評價項目實施效果，采用患者住院滿意度調查表、患者出院后3 個月內并發(fā)癥發(fā)生情況、造口自我護理能力評分等進行客觀評價。①患者住院滿意度調查表為自行設計問卷，針對患者住院期間接受的護理服務、護士操作技術和護理環(huán)境等進行評價，評分分為三個等級，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，分值采用Likert 5 級評分法，分別賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分，評分越高，滿意度越高[4]；②并發(fā)癥采用例數(shù)和率的比較；③采用Kristensen 泌尿造口自護量表[5]，該量表包括7 個方面的內容，評分等級分4 級，分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分，得分越高，說明自我護理能力水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n（%） 描述，兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料服從正態(tài)分布的用描述，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者住院滿意度調查比較，干預組患者住院滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

兩組患者出院后3 個月造口自我護理能力調查顯示，干預組各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

兩組患者術后3 個月內并發(fā)癥比較，造口周圍皮炎發(fā)生率均較高，對照組和干預組分別為27.3%、12.5%；其次為造口狹窄發(fā)生率，兩組分別為15.2%、3.1%；就造口總體并發(fā)癥而言，兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生差異顯著，分別為72.7%和25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者住院滿意度調查比較（）Tab.1 Comparison of the results of patients'satisfaction between 2 groups（）

表1 兩組患者住院滿意度調查比較（）Tab.1 Comparison of the results of patients'satisfaction between 2 groups（）

*P＜0.05。

表2 兩組患者造口自我護理能力得分比較［（），分］Tab.2 Comparison of the stoma self-care ability scores between 2 groups［（），scores］

表2 兩組患者造口自我護理能力得分比較［（），分］Tab.2 Comparison of the stoma self-care ability scores between 2 groups［（），scores］

*P＜0.05。

表3 兩組患者術后3 個月內并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the complications within 3 months after surgery between 2 groups［n（%）］

3 討論

3.1 結構-過程-結果三維質量評價模式能提高護理質量管理管理水平，提高膀胱癌尿路造口患者住院滿意度

結構-過程-結果三維質量評價模式涵蓋了護理措施的制定、實施到護理結局的評估等內容，全方面覆蓋了患者照護服務的整個過程。有學者將結構過程結果應用于整個醫(yī)療質量評估體系當中，在醫(yī)療質量評估領域具有較高的評價[6]。姚虹等[7]將該模式應用于護理敏感指標評價體系中，也取得了較好療效，認為該模式有助于護理服務的規(guī)范化和標準化，對于提升護理質量管理水平，改善護理服務質量有著重要的意義。黃英等[8]將結構過程結果模式運用于急性心梗搶救患者中，提高規(guī)范化的流程建設，大大提高搶救成功率，提高護理質量。本研究結果顯示，該三維質量評價模式與傳統(tǒng)護理管理模式相比，具有更加完善的管理體系和規(guī)范化的流程體系，有利于良好服務過程的實施，促進較好的護患關系，患者能夠積極配合治療和護理，能顯著提高護理管理質量，明顯提高膀胱癌尿路造口患者住院滿意度。

3.2 結構-過程-結果三維質量評價模式能提高膀胱癌尿路造口患者自我護理能力

本研究結果顯示，干預組患者造口自我護理能力得分，除了“拆卸造口裝置”得分無差異外（P＞0.05），其余各維度得分明顯高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，說明結構-過程-結果三維質量評價模式能提高膀胱癌尿路造口患者自我護理能力，這與牛麗紅等[9]的研究結果相似。由于尿路造口患者術后護理操作專業(yè)性較強，需要患者在出院前掌握造口更換技能及相關知識，以便出院后的家庭自我照顧。有報道指出，多數(shù)患者在早期缺乏造口健康教育和造口護理的親身參與，導致出院后自我護理不當[10]。李秀娟等[11]對臨時性造口和永久性造口患者適應度進行對比分析，永久性造口患者在身體、心理和社會等適應維度方面得分均不高，在身體和心理等方面適應能力更差。而膀胱癌尿路造口多為永久性造口，患者將終身佩戴造口袋來收集尿液，患者術后初期對造口的接受程度和適應能力均較低，在自我護理意識和能力方面有一個循序漸進的過程。本研究方案設計了術前健康宣教及造口知識預告，圍術期由造口專科護士和責任護士進行全面的操作指導，并協(xié)助患者及家屬共同參與，有利于患者盡快適應“造口生活”，提高術后生活質量[12-13]。

3.3 結構-過程-結果三維質量評價模式能降低膀胱癌尿路造口患者并發(fā)癥

Zhou 等[14]提出，來自家庭成員的支持對于患者術后身體和心理康復非常重要，有利于患者重建信心，提高自我護理能力，降低造口并發(fā)癥。毋庸置疑，造口患者自我護理能力提高，相應的造口并發(fā)癥會減少。從表3 可知，干預組和對照組患者術后3 個月造口周圍皮炎、造口狹窄和整體造口并發(fā)癥方面P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，干預組整體造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究構建的出院后延續(xù)護理方案為患者和家屬提供在線指導和答疑服務，及時解除患者疑問，減少了患者發(fā)生造口相關并發(fā)癥的概率[15]。

結構-過程-結果三維質量評價模式運用至膀胱癌腹壁尿路造口患者的全程化管理中，能顯著提高患者的住院滿意度和造口自我護理能力、降低造口總體并發(fā)癥，具有臨床推廣價值。