鄭志榕，邵瑞飛，趙世明，張藝馨，陳國兵

（云南省第一人民醫(yī)院急診ICU，云南昆明 650032）

氣管切開是救治下呼吸道分泌物阻塞、喉梗阻的重要措施之一，但氣道呈持續(xù)開放狀態(tài)，同時因患者自身的易感因素，使用人工氣道從而使呼吸道更為脆弱，再加之吸痰、氣道檢查等侵入性操作，極易并發(fā)下呼吸道感染[1]。下呼吸道感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥，通常是被細菌、病毒、支原體等病原體感染引起[2]。治療時必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗菌藥物[3]。為此，筆者對云南省第一人民醫(yī)院2016 年1 月至2018 年12月收治的331例行氣管切開術(shù)后的患者進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，分析病原菌的分布、變遷及耐藥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

嚴格參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》[4]要求，采集云南省第一人民醫(yī)院2016 年1 月至2018年12 月收治的331例行氣管切開術(shù)的患者，其中男246例、女85例，平均年齡（48.2±3.5） 歲。331例患者中，腦血管意外123例、腦外傷87例、慢性阻塞性肺疾病45例、心肺復(fù)蘇后18例、腦炎20例、膿毒癥18例、其它20例。其中沒有做痰培養(yǎng)的68 人，做痰培養(yǎng)的263 人，其科室為康復(fù)科86例、神經(jīng)內(nèi)科ICU52例、綜合ICU34例、急診ICU33例、神經(jīng)外科17例、呼吸內(nèi)科ICU 16例、急診內(nèi)科監(jiān)護病房13例、感染科7例、其它臨床科室5例。采用無菌操作由吸痰器采集所得，以氣管切開術(shù)后第一次痰培養(yǎng)結(jié)果為準。

1.2 細菌分離與鑒定

采用無菌操作由吸痰器所采集痰標本并及時送檢；采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)VTEK（法國生物梅里埃公司） 進行菌株鑒定；質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853（云南省臨床檢驗中心）。結(jié)合《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]，采用KB 紙片法對病原菌進行常規(guī)分離培養(yǎng)和鑒定，根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會 （NCCLS） 最新標準[6]判定細菌耐藥性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)病原菌的分布及構(gòu)成

云南省第一人民醫(yī)院2016 年1 月至2018 年12 月收治的331例行氣管切開術(shù)后的患者，其中沒有做痰培養(yǎng)的68例，做痰培養(yǎng)的263例。在痰標本中，232例痰培養(yǎng)陽性，痰培養(yǎng)陽性率為88.2%。主要為革蘭陰性菌，其中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陰性菌感染占92.7%，鮑曼不動桿菌占32.3%，銅綠假單胞菌占26.7%，肺炎克雷伯菌占19.0%；金黃色葡萄球菌占7.3%，四者共占85.3%。3 a 來痰培養(yǎng)中未檢出真菌。其體分布及構(gòu)成比，見表1。

表1 2016 年至2018 年分離的病原菌分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and composition ratio of pathogens isolated from 2016 to 2018

2.2 痰培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果

鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素較為敏感，2016 年耐藥率為30.8%，但2017 年、2018 年耐藥率分別為45.8%、64%，對替加環(huán)素的耐藥率逐年增加；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率高，在2018 年耐藥率為100%；對亞胺培南的耐藥率3 a 來最高耐藥率達91.7%。銅綠假單胞菌對阿米卡星高度敏感，2016 年至2018 年這3 a 來耐藥率均在25%以下；對替加環(huán)素耐藥率是100%；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率是逐年增加的；2016 年至2018 年亞胺培南的耐藥率分別為73.7%、66.7%、60.7%，呈一個逐年下降的趨勢。肺炎克雷伯氏菌對替加環(huán)素高度敏感，3 a 來耐藥率在相對恒定的水平上；在頭孢哌酮/ 舒巴坦的耐藥率上2016 年高達81.3%，2017 年、2018 年耐藥程度較2016 年明顯下降；對碳青酶烯類抗菌素、阿米卡星較敏感，耐藥率程度相同。金黃色葡萄球菌沒有發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但耐甲氧西林葡萄球菌占64.7%，且常用抗生素對其治療效果不佳，見表2～3。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥率（%） （1）Tab.2 Resistance rates of major Gram-negative bacteria to antibiotics （%） （1）

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥率（%） （2）Tab.2 Resistance rates of major Gram-negative bacteria to antibiotics （%） （2）

表3 金黃色葡萄球菌對抗生素的耐藥率（%）Tab.3 Resistance rates of Staphylococcus aureus to antibiotics （%）

3 討論

氣管切開是患者搶救的重要措施之一，它即能保障呼吸道的通暢，同時又能防治長期臥床的患者會經(jīng)常出現(xiàn)的墜積性肺炎等。但氣道的防御功能會因氣管切開遭到破壞，使氣管與外界環(huán)境直接相通，感染極易被誘發(fā)，嚴重的影響患者預(yù)后[7]。除了易發(fā)生下呼吸道感染外，還可出現(xiàn)像氣管狹窄、氣管食管瘺等相關(guān)并發(fā)癥，使患者的住院時間被延長，加重家庭經(jīng)濟負擔(dān)，增加患者的精神及心理壓力[8]。本次研究結(jié)果提示：本院氣管切開術(shù)后痰培養(yǎng)病原菌分離率達88.2%，與2013年報道的50%[9]明顯增加。

目前氣管切開術(shù)后肺部感染仍以革蘭氏陰性菌為主，占92.7%。居病原菌首位的鮑曼不動桿菌占病原菌的32.3%，銅綠假單胞菌占26.7%，肺炎克雷伯氏菌占19.0%。鮑曼氏不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌已成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，由于其高度的耐藥性，常引起重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的爆發(fā)流行[10]。革蘭氏陽性菌均為金黃色葡萄球菌為主，占7.3%，革蘭氏陽性菌痰培養(yǎng)陽性率占2018 年10.9%，較2016 年、2017年明顯增加，2018 有4例為康復(fù)科患者占2018 年革蘭氏陽性菌痰培養(yǎng)陽性的40%，考慮與床旁感染、交叉感染有關(guān)。232例行痰培養(yǎng)患者中檢查真菌0例，與王定坤等[11]檢出的6.1%真菌率明顯下降，這可能與真菌在肺部的檢出率較低及常規(guī)培養(yǎng)陽性率低有一定的關(guān)系[12]。

鮑曼不動桿菌對抗生素的敏感性都很低，其中對替加環(huán)素最為敏感，與2016 年CHINET[13]報道的8.7%明顯增加，云南省第一人民醫(yī)院最低耐藥率為2016 年的30.8%，2017 年、2018 年對替加環(huán)素的耐藥率呈逐年遞增的趨勢；2018 年對頭孢哌酮/ 舒巴坦的耐藥率為100%，與相關(guān)報道的37.3%[14]明顯增加，在臨床上經(jīng)驗性給藥不應(yīng)該考慮頭孢哌酮/ 舒巴坦；對亞胺培南的耐藥率達88%，對比2016 年CHINET[13]鮑曼氏不動桿菌對亞胺培南的耐藥率68.6%明顯升高，可能與目前碳青酶烯類抗菌素濫用導(dǎo)致耐藥性增高有關(guān)，臨床上應(yīng)加強對碳青酶烯類抗菌素的使用管理；對妥布霉素的敏感率逐年增加，但耐藥率仍高，未來耐藥情況可繼續(xù)跟蹤。銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素高度敏感，曾有報道[15]通過對銅綠假單胞菌耐藥性動態(tài)變化特征分析，結(jié)果顯示由于對阿米卡星、慶大霉素等抗菌藥物采取控制使用措施，減少用量，從而使其耐藥菌株有所減少，耐藥率有所下降；這與我院對阿米卡星、慶大霉素使用率低有關(guān)系；3 a 來對替加環(huán)素的耐藥率均為100%，既往文獻未找到相關(guān)報道，可繼續(xù)追蹤其相關(guān)性；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率是逐年增加的；2016 年至2018 年亞胺培南的耐藥率分別為73.7%、66.7%、60.7%，呈一個逐年下降的趨勢，但對比2016 年CHINET[13]銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率28.7%是明顯升高的。肺炎克雷伯氏菌對替加環(huán)素高度敏感，耐藥率僅有18.2%；對碳青酶烯類抗菌素及阿米卡星較為敏感，耐藥率均為34.1%，與相關(guān)報道[16]對碳青酶烯類抗菌素耐藥率增加，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌逐漸出現(xiàn)并在多地引起爆發(fā)流行[17]；在頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率上2016 年高達81.3%，2017 年、2018 年耐藥程度較2016 年有明顯下降；對其它抗生素的耐藥率都要不同程度的下降。金黃色葡萄球菌沒有發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，對呋喃妥因高度敏感，對耐甲氧西林葡萄球菌耐藥高達64.7%，常用抗生素對其治療效果不佳。

本資料顯示氣管切開術(shù)后出現(xiàn)下呼吸道感染具有以下特點：氣管切開術(shù)后痰培養(yǎng)病原菌陽性率高達88.2%。醫(yī)院獲得性感染痰培養(yǎng)仍以革蘭陰性桿菌為主，檢出率居前四位的是鮑曼氏不動桿菌（32.3%）、銅綠假單胞菌（26.7%） 和肺炎克雷伯氏菌（19.0%），金黃色葡萄球菌（7.3%），共占85.3%，3 a 來在痰培養(yǎng)中未檢出真菌。鮑曼不動桿菌對抗生素的敏感性都很低，其中對替加環(huán)素最為敏感，但耐藥率呈逐年遞增的趨勢，對頭孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯類耐藥率高；銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素高度敏感，對替加環(huán)素的耐藥率為100%，對頭孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯類耐藥率高；肺炎克雷伯氏菌對替加環(huán)素高度敏感，對碳青酶烯類抗菌素及阿米卡星較為敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較高；金黃色葡萄球菌沒有發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但對耐甲氧西林葡萄球菌耐藥高達64.7%。下呼吸道感染是氣管切開術(shù)后的常見并發(fā)癥，其病死率高，治療難度大，花費多。對于氣管切開術(shù)后的患者，筆者想要有效的控制感染率及降低其耐藥率，需要進行綜合管理，在院感的預(yù)防和控制方面[18]，包括嚴格的手衛(wèi)生管理、實施有效的隔離預(yù)防措施、避免交叉感染[19]、落實儀器設(shè)備及環(huán)境消毒清潔工作、控制暴發(fā)醫(yī)院感染、去定植菌等相關(guān)防控措施，爭取進行早期堵管；要做到對抗菌藥物進行合理的使用和管理，針對不同科室、不同原發(fā)病、不同年齡選擇不同的治療方案、建立多學(xué)科之間協(xié)作管理模式以及進行相關(guān)的培訓(xùn)、教育和宣傳[20]。早期完善痰培養(yǎng)和藥敏試驗，明確致病菌，采取降階梯治療策略，迅速控制感染，降低耐藥率，提高患者的治愈率。