冉曉明，宋瑞鵬，孫 丹

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝臟外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

肝癌作為臨床上一類發(fā)病率較高的惡性腫瘤，以原發(fā)性感染為主，據調查資料顯示，肝癌的發(fā)病率及死亡率占我國全部惡性腫瘤中的前列，對患者的日常生活質量帶來了較大的影響[1]。在目前的實際操作中，針對肝癌的治療仍然以肝部分切除術為主，雖然能夠達到切除病灶，緩解癥狀的目的，但術后仍然有一定幾率合并發(fā)生并發(fā)癥。有報道指出，肝癌肝部分切除術后合并感染率可高達18.9%～53.3%之間，并可發(fā)生在各個部位，主要包括了手術部位的感染、肝臟周圍組織的感染以及遠處部位的感染等，嚴重威脅了患者的預后以及生存率[2-3]?，F哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院針對影響肝癌肝部分切除術后患者合并感染發(fā)生的獨立高危因素進行探討，并就此制定有效的干預對策，以有效的預防肝癌肝部分切除術后患者合并感染的發(fā)生，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自2017 年6 月至2019 年6 月收治的肝癌肝部分切除術患者76例的臨床資料，納入標準：均符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的《原發(fā)性肝癌的臨床癥狀與分期標準》[4]；行影像學檢查以及病理學診斷后確診；生命體征穩(wěn)定，符合肝部分切除術的適應癥；ASA 評分為Ⅰ～Ⅱ級[5]；術前肝功能Child Pugh 分級標準為A 級或B 級[6]；未存在病灶轉移的情況；簽署了關于本次試驗的知情權同意書。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；其他部位腫瘤性疾病者；臨床資料不完整者。按照是否發(fā)生感染分為感染組（n=18） 與非感染組（n=48）。術后感染的診斷標準參考第八版《外科學》[7]，分別為：（1） 切口感染：切口出現了膿性的分泌物，行細菌培養(yǎng)時可見為陽性，或出現了紅腫熱痛等感染的主要表現；（2） 腹腔感染：引流管引流處了膿性的分泌物，行腹腔穿刺抽出了膿性的分泌物，對分泌物檢查時檢查出了致病菌，行B 檢查時發(fā)現了腹腔內膿腫；（3）肺部感染：行痰液培養(yǎng)可見結果為陽性，肺部聽診時可見呼吸音明顯降低或者可見濕羅音，行胸部CT 或X 線等影像學檢查時可見為肺部炎癥。

1.2 方法

對比感染組與非感染組患者的術前基線資料、術前實驗室指標及手術相關指標，后利用多因素Logistic 回歸分析探討影響肝癌肝部分切除術后患者合并感染發(fā)生的獨立高危因素。

1.2.1 基線資料 患者的性別、年齡、合并癥、飲酒吸煙史、病灶位置、病灶最大直徑。

1.2.2 術前實驗室指標 白蛋白、白細胞、血小板、凝血酶原時間、總膽紅素、谷丙轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶水平。

1.2.3 手術相關指標 手術時間、術中失血量、術中輸血量、術后膽漏的發(fā)生、術后腹腔鏡引流管的留置時間。術后膽漏的診斷標準：腹部切口或排水管可引流出膽汁、總膽紅素的水平＞5 mg/mL；經屁腹腔內引流引流處的膽汁；行影像學檢查可見到膽漏的情況，出現了上述1 項以上即可確診[8]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗（率的比較），計量資料以均數±標準差（） 表示，采取成組t檢驗。對影響肝癌肝部分切除術后患者合并感染發(fā)生的獨立高危因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料的單因素分析

感染組與非感染組的性別比例、年齡、合并癥（冠心病、高血壓） 比例、飲酒史比例、吸煙史比例、病灶位置、病灶最大直徑相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。感染組與非感染組相比合并癥（糖尿?。?比例較高，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料的單因素分析［n（%）］Tab.1 Univariate analysis of two sets of baseline data［n（%）］

2.2 兩組術前實驗室指標的單因素分析

在不同水平的白細胞、血小板、凝血酶原時間、總膽紅素、谷丙轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶劃分條件下，感染組與非感染組患者所占比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。感染組與非感染組相比，白蛋白＜35 g/L 的患者所占比例較高，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前實驗室指標的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of two groups of preoperative laboratory indicators

2.3 兩組手術相關指標的單因素分析

感染組與非感染組不同水平下術中失血量、術中輸血量、術后腹腔鏡引流管的留置時間的患者所占比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。感染組與非感染組相比，手術時間≥300 min、術后發(fā)生膽漏患者所占比例較高，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術相關指標的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of two groups of surgery-related indicators

2.4 影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的Logistic 多因素分析

經Logistic 多因素分析可見，合并糖尿病、白蛋白水平＜35g/L、手術時間≥300 min、術后膽漏發(fā)生可作為影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的獨立高危因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的Logistic 多因素分析Tab.4 Logistic multivariate analysis of the incidence of infection after partial hepatectomy for liver cancer

3 討論

肝癌作為臨床上一類發(fā)病率較高的惡性腫瘤性疾病，以肝切除術作為主要的治療手段，盡管肝切除術的應用較為廣泛，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，仍然需要得到有效的干預及重視，原因是術后感染的發(fā)生不僅可危及預后，甚至可加重病情，生存率也會受到影響[9-10]。因此，分析可能影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的獨立高危因素，并對這些高危因素制定有效的干預對策至關重要。結合本次結果顯示，經Logistic 多因素分析可見，合并糖尿病、白蛋白水平＜35 g/L、手術時間≥300 min、術后膽漏發(fā)生可作為影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的獨立高危因素（P＜0.05）。分析原因如下：（1） 合并糖尿病可作為引起術后感染的一類高危因素，分析原因是由于當患者的血糖長期處于較高的水平時，能夠為多種細菌的繁殖及生長提供環(huán)境資源基礎，細菌借此不斷增生而引起多種不同部位的感染[11-13]。因此，對于合并了糖尿病的患者而言需要配合醫(yī)囑積極采取科學合理的血糖控制方案，以達到降低術后感染發(fā)生的目的[12-13]；（2） 有研究資料顯示[14-17]，血清中的白蛋白水平可作為反映出肝臟儲備能力的一類科學的標志物，當白蛋白水平明顯降低時則可體現出患者的肝臟儲備能力也隨之降低，這就表現出了機體免疫力的降低，一旦機體免疫力降低時，則會為感染的發(fā)生增加風險。另有報道指出[18-20]，術前若存在低白蛋白的狀態(tài)，則術后可出現感染的風險為正常者的1.64 倍以上，因此，對于此類患者而言，需要進一步的加強患者的營養(yǎng)管理，注意科學的飲食搭配等，以保證患者的各項術前指標維持在穩(wěn)定狀態(tài)；（3） 較長的手術時間同樣也可作為影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的獨立高危因素，原因是手術時間越長創(chuàng)傷部位的暴露時間就越長，失血量也會隨之增加，這也就提高了患者術后感染的發(fā)生風險[21]；（4） 膽漏的發(fā)生則會通過引起機體內組織的壞死，進一步的引起腹腔內的感染，明顯的增加了感染的發(fā)生率。為此，相關的臨床工作者需要不斷的改進手術方法，強化各個手術操作的細節(jié)，術中要遵循微創(chuàng)原則，加強對患者圍術期的營養(yǎng)干預及科學合理的飲食搭配，增強患者的免疫力，積極處理原發(fā)病，從多方面降低術后感染的發(fā)生風險[22-23]。

綜上所述，合并糖尿病、白蛋白水平＜35 g/L、手術時間≥300 min 可作為影響肝癌肝部分切除術后合并感染發(fā)生的獨立高危因素，針對上述因素需要制定有效的干預對策以降低術后感染的發(fā)生風險。