魏學(xué)強(qiáng)，萬(wàn)良紅，張志斌，趙光強(qiáng)，黃云超

（1） 榆林市第一醫(yī)院胸心外科，陜西榆林 719000；2） 云南省腫瘤醫(yī)院/ 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外一科，云南昆明 650118）

隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT） 的普及，肺部低劑量CT 在常規(guī)體檢中的運(yùn)用，大量的周圍型肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，很大一部分在病理學(xué)上被證實(shí)為早期肺癌[1]。所謂周圍型肺結(jié)節(jié)（peripheral pulmonary nodules，PPN） 是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性，被含氣肺組織包繞，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液的軟組織影[2]。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)臨床正確處理及預(yù)后判斷有著重要意義。對(duì)于這類肺結(jié)節(jié)常用的評(píng)估手段包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、侵入性活檢和手術(shù)活檢。非侵入性手段缺乏組織病理學(xué)依據(jù)，僅對(duì)診斷有一定的參考意義。手術(shù)活檢可靠，但其創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不適合所有肺結(jié)節(jié)的診治，而傳統(tǒng)侵入性活檢普遍存在因定位困難導(dǎo)致診斷率不高等缺點(diǎn)。

近年來(lái)，一些先進(jìn)的輔助技術(shù)包括電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromaxneticnavixationbronchoscopx，ENB）、徑向氣道內(nèi)超聲（radial probendobronchial ultrasound，RP-EBUS）、超細(xì)支氣管鏡等運(yùn)用于臨床[3]，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有較好的應(yīng)用價(jià)值。但ENB 購(gòu)置成本和高昂的耗材價(jià)格一定程度上限制了其在臨床中的應(yīng)用，RP-EBUS 因不具備導(dǎo)航功能，存在一定的局限性。Lung-pro 導(dǎo)航系統(tǒng)無(wú)需專門的配套設(shè)備及復(fù)雜的操作流程，其輔助經(jīng)支氣管活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB），結(jié)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)（rapid on-site evalu-ation，ROSE），在周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷中得到了更好的應(yīng)用。本研究旨在評(píng)估Lung-pro 導(dǎo)航支氣管鏡肺活檢聯(lián)合ROSE 對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值及其優(yōu)勢(shì)。

1 材料與方法

1.1 樣本來(lái)源

2018 年12 月至2019 年3 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院） 胸外一科支氣管內(nèi)鏡中心行支氣管鏡檢查的住院患者112例，其中男性47例，女性65例，年齡31～78 歲，平均（60.37±6.45） 歲。分為常規(guī)經(jīng)支氣管活檢組（C-TBLB） 組、Lung-pro 導(dǎo)航支氣管鏡活檢（Lung-pro） 組，每組56例。

1.2 設(shè)備

Lung-pro 導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)（美國(guó)BRONCUS公司）；常規(guī)支氣管鏡（外徑5.5 mm，BF-F260 日本奧林巴斯公司）；顯微鏡（CX31 日本奧林巴斯公司）；螺旋CT（SOMATOM Definition AS+128 層德國(guó)西門子公司）；超聲支氣管內(nèi)鏡系統(tǒng)（MAJ-935，日本奧林巴斯公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 C-TBLB 組 2%利多卡因行咽喉部、鼻腔局部麻醉，麻醉滿意后患者取仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)鼻進(jìn)鏡，常規(guī)支氣管鏡依次觀察氣管、隆突、雙側(cè)各級(jí)支氣管并吸引清理呼吸道分泌物，操作至預(yù)先CT 提示的病變肺葉或肺段支氣管，依次插入細(xì)胞刷、活檢鉗，按照刷檢-活檢-再刷檢的順序獲取標(biāo)本[4]，收集組織印片或細(xì)胞涂片后其余活檢組織送檢病理學(xué)檢查。

1.3.2 Lung-pro 組 啟動(dòng)Lung-pro 系統(tǒng)，導(dǎo)入患者高分辨率薄層CT 掃描的數(shù)據(jù)，通過(guò)PACS 系統(tǒng)對(duì)肺部結(jié)構(gòu)的軸向面、矢狀面和冠狀面進(jìn)行運(yùn)算整合，形成虛擬的3D 圖像，生成至多四條可達(dá)的規(guī)劃路徑，供操作者參考。術(shù)前準(zhǔn)備同C-TBLB組，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，選擇肺部結(jié)節(jié)導(dǎo)航最優(yōu)規(guī)劃路徑，通過(guò)支氣管鏡下圖像顯示與重建的三維支氣管樹(shù)和肺外周病變的位置進(jìn)行對(duì)照，實(shí)時(shí)導(dǎo)航過(guò)程中系統(tǒng)將會(huì)顯示氣管鏡所在的位置、與病灶的距離、與胸膜的距離等信息，精確到毫米，從而準(zhǔn)確地引導(dǎo)支氣管鏡抵達(dá)靶病灶周圍支氣管（圖1），依次插入細(xì)胞刷、活檢鉗，按照刷檢-活檢-再刷檢的順序獲取標(biāo)本，行ROSE 細(xì)胞學(xué)觀察，獲得有診斷價(jià)值的組織后，再活檢4～5 塊終止操作，如ROSE 不具有診斷性，則從相應(yīng)位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。收集細(xì)胞涂片和組織印片后其余活檢組織送檢病理學(xué)檢查。

圖1 Lung-pro 導(dǎo)航操作過(guò)程Fig.1 Operation process of Lung-pro navigation

1.3.3 快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（ROSE） 流程 在氣管鏡檢查進(jìn)行過(guò)程中，每次標(biāo)本取出后，若為樣本成型則制作印片，應(yīng)用浸染法行迪夫快速細(xì)胞染色液（Diff-Quik cell stain） 染色。術(shù)前高度懷疑感染者或合并感染真菌感染者，可同時(shí)行改良乳酸染色，懷疑球菌或桿菌感染行革蘭染色[5]。所有獲取的染色涂片均由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的氣管鏡室醫(yī)師在普通光學(xué)顯微鏡下閱片，快速對(duì)其形態(tài)進(jìn)行初步認(rèn)定。涂片中如果可見(jiàn)多個(gè)異性細(xì)胞，認(rèn)為活檢成功；如果見(jiàn)大量紅細(xì)胞、纖毛柱狀上皮細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則認(rèn)為活檢失敗。每例患者任何一個(gè)部位ROSE 結(jié)果陽(yáng)性，則認(rèn)為總結(jié)果陽(yáng)性；全部部位ROSE 結(jié)果陰性，則認(rèn)為總結(jié)果陰性[6]。根據(jù)不同的認(rèn)定結(jié)果（包括確定惡性細(xì)胞；可疑惡性細(xì)胞；惡性細(xì)胞陰性；標(biāo)本不滿意：包括現(xiàn)出血、壞死或黏液狀的物質(zhì)等） 來(lái)指導(dǎo)氣管鏡的進(jìn)展程度，若取得理想標(biāo)本則可停止操作，若不理想或者取材不準(zhǔn)確則需調(diào)整取材部位或者取材方式繼續(xù)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差（x2） 分析方法進(jìn)行比較，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

112例患者中，男性47例，女性65例；病灶直徑（13.8±0.7） mm；C-TBLB 組與Lung-pro 組間性別、年齡、病灶大小等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 診斷率比較

C-TBLB 對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率為25.0%（14/56），Lung-pro 組為76.8%（43/56）；惡性診斷率C-TBLB 組為24.3% （9/37），Lung-pro 組為76.7% （33/43）；良性診斷率C-TBLB組分為26.3% （5/19），Lung-pro 組76.8% （10/13）。Lung-pro 組均高于C-TBLB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.366，P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后病理符合率

兩組中患者對(duì)于存在手術(shù)指征的患者，均采用單孔胸腔鏡行手術(shù)治療。C-TBLB 組活檢病理與術(shù)后病理符合率為：34.6% （9/26）；Lung-pro 組為：84.6% （33/39），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后有不同程度痰中帶血；C-TBLB組1例患者少量氣胸、Lung-pro 組2例患者少量氣胸，1例中等量氣胸，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of the general condition between two groups （）

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of the general condition between two groups （）

表2 不同活檢方式診斷率比較［n（%）］Tab.2 Comparison of diagnostic rate between different biopsy ways［n（%）］

3 討論

支氣管鏡檢查是目前呼吸系統(tǒng)常用的診斷和治療各種氣道和肺部疾病的重要工具，由于肺部的特殊解剖特點(diǎn)，支氣管分支數(shù)量多且雜亂，從單純的二維胸部CT 閱讀來(lái)進(jìn)行三維支氣管亞段定位是十分困難的[7]，對(duì)于周圍型肺結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)侵入性活檢普遍存在因定位困難導(dǎo)致診斷率不高[8]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，導(dǎo)航技術(shù)支氣管鏡技術(shù)對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)診斷率為46%～100%，跟病灶大小密切相關(guān)，即病灶直徑越大則診斷率就越高。也有報(bào)道，直徑小于2 cm 的周圍型病變，傳統(tǒng)支氣管鏡活檢的診斷率僅為34%[10-11]。由于傳統(tǒng)支氣管鏡活檢很大程度上取決于操作者經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)于外周型肺結(jié)節(jié)，若僅靠CT 為引，很難準(zhǔn)確的將支氣管鏡及活檢鉗送至目標(biāo)病灶[12]。而Lung-pro 系統(tǒng)操作前對(duì)行進(jìn)路徑導(dǎo)航規(guī)劃、操作中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，能夠準(zhǔn)確的找到靶病灶經(jīng)行活檢，提高了活檢成功率。Kho Sze Shyang 及Tamiya[13-14]的研究也表明，對(duì)于周圍型肺結(jié)節(jié)，Lung-pro 的診斷率高于傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查。而在我們本研究中Lung-Po 結(jié)合ROSE 在肺外周孤立結(jié)節(jié)中的應(yīng)用結(jié)果同樣提示：C-TBLB 對(duì)周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷率為25.0%（14/56），Lung-pro 組為76.8%（43/56）；Lung-pro結(jié)合ROSE 技術(shù)對(duì)肺周圍型結(jié)節(jié)的診斷率顯著提升。C-TBLB 組活檢病理與術(shù)后病理符合率為：34.6% （9/26）；Lung-pro 組為：84.6% （33/39），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)果提示：通過(guò)術(shù)前聯(lián)合Lung-pro 與ROSE 技術(shù)對(duì)肺外周型孤立結(jié)節(jié)的下一步治療方案的制定有重要意義，也可使部分良性結(jié)節(jié)患者避免手術(shù)創(chuàng)傷及過(guò)度治療。Lung-Pro 技術(shù)氣胸發(fā)生率與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查氣胸發(fā)生率相同，其他并發(fā)癥及注意事項(xiàng)與傳統(tǒng)支氣管鏡發(fā)生率相同。值得注意的是，在研究對(duì)象的選擇上，Herth 等[15]的研究共有2例患者出現(xiàn)氣胸，分析發(fā)現(xiàn)其病灶距離胸膜2～9 mm。這說(shuō)明了病灶距離胸膜太近（＜10 mm），穿刺后容易導(dǎo)致氣胸，故我們?cè)诓僮髑皯?yīng)該綜合評(píng)估患者肺部病灶位置，嚴(yán)格選擇研究對(duì)象，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組患者術(shù)后有不同程度痰中帶血，均無(wú)咯血癥狀經(jīng)對(duì)癥治療后改善；C-TBLB 組1例患者少量氣胸（肺壓縮＜30%）、Lung-pro 組2例患者少量氣胸，1例中等量氣胸，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

支氣管鏡活檢結(jié)合ROSE 在肺部腫瘤的診斷中的安全性與有效性已得到大量的研究證實(shí)[16-17]，并已推廣運(yùn)用于臨床。關(guān)于ROSE 是否能增加介入取材陽(yáng)性率，目前尚存爭(zhēng)議[18]，本研究中Lung-pro導(dǎo)航支氣管鏡活檢取材陽(yáng)性率高于傳統(tǒng)支氣管鏡活檢，證實(shí)Lung-pro 導(dǎo)航系統(tǒng)輔助經(jīng)支氣管活檢取材存在優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)于與氣道不相通周圍型肺結(jié)節(jié)，Lung-Pro 全肺導(dǎo)航系統(tǒng)可以運(yùn)用支氣管鏡經(jīng)肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)取樣術(shù)（BTPNA），不依賴于支氣管到達(dá)病灶，在虛擬支氣管鏡導(dǎo)航路徑引導(dǎo)下，在系統(tǒng)顯示的無(wú)血管支氣管壁穿刺點(diǎn)穿刺，穿刺后行球囊擴(kuò)張，再植入鞘管建立直接隧道，聯(lián)合X 線C 臂定位對(duì)病灶進(jìn)行定位、穿刺活檢[19]。Lung-pro 導(dǎo)航技術(shù)不但在早期肺癌診斷，還在肺癌的精準(zhǔn)治療上有廣闊的運(yùn)用前景。通過(guò)導(dǎo)航技術(shù)，精確定位病灶后，可進(jìn)一步對(duì)病灶進(jìn)行標(biāo)記，以便外科醫(yī)生術(shù)中快速確定腫物的位置及精準(zhǔn)切除的范圍；或結(jié)合射頻消融的技術(shù)，在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，直接對(duì)病灶進(jìn)行消融治療。筆者已經(jīng)開(kāi)展了經(jīng)Lung-pro 導(dǎo)航技術(shù)的肺腫物內(nèi)鏡下切除術(shù)，但目前病例數(shù)較少，相關(guān)療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，Lung-pro 導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)聯(lián)合ROSE 應(yīng)用于肺周圍型肺結(jié)節(jié)診斷中、診斷率，術(shù)后病理符合率與單次穿刺成功率高，操作時(shí)間及并發(fā)癥可控，值得臨床推廣。