楊 曼，李奕平，楊 瑩，毛文文

（1） 昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南昆明 650021；2） 昆明市第二人民醫(yī)院老年科，云南昆明 650204）

2 型糖尿病是一種常見的代謝性疾病，其致病因素復雜。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遺傳、環(huán)境、種族和生活方式等和2 型糖尿病的發(fā)生有重要關(guān)系，對患者身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。周圍神經(jīng)病變是2 型糖尿病最為常見的并發(fā)癥，同樣也是導致糖尿病足的主要危險因素。為此，如何識別糖尿病周圍神經(jīng)病變 （diabetic peripheral neuropathies，DPN） 對于保證患者健康有重要意義。目前，臨床針對DPN 的篩查主要以神經(jīng)肌電圖為“金標準”。而近期，有報道發(fā)現(xiàn)，多倫多臨床神經(jīng)病變評分（toronto clinical scoring system，TCSS） 在早期DPN 篩查中準確性較高且還能對患者預后進行評價?；诖?，本次研究特選取120例2 型糖尿病患者，分析TCSS 在DPN 篩查中的價值及對患者臨床治療效果的評價，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

以2018 年1 月至2019 年3 月為調(diào)查時間段，納入120例2 型糖尿病患者，所有患者均符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中相關(guān)診斷標準。按TCSS 分級法對患者進行DPN 篩查[2]，TCSS 評分6～19 分共計70例（58.33%），將患者隨機分組。其中，觀察組35例，男21例，女14例，年齡48～67 歲，平均（59.24±2.06） 歲，糖尿病病程1～11 a，平均（5.71±0.46） a；對照組35例，男20例，女15例，年齡49～68 歲，平均（59.48±2.12） 歲，糖尿病病程1～12 a，平均（5.78±0.49） a，兩組一般資料對比（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

納入標準：（1） 患者、家屬知情同意；（2）精神意識狀態(tài)良好；（3） 無藥物過敏史；（4） 年齡≥40 歲；（5） 資料完整且依從性好。

排除標準：（1） 合并感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；（2） 由外周血管疾病或其他疾病引發(fā)的周圍神經(jīng)病變；（3） 過敏體質(zhì)；（4） 合并甲狀腺疾病或惡性腫瘤；（5） 交流障礙或認知缺陷；（6） 合并心、肺功能不全者；（7） 合并肝、腎功能嚴重不全者；（8） 中途退出及失訪者。

1.3 評分方法及標準

所有患者均以TCSS 評分量表[2]進行DPN 篩查。內(nèi)容包括感覺（觸壓覺、溫度覺、痛覺、振動覺和位置覺）、神經(jīng)反射（膝反射、踝反射） 和癥狀（足部疼痛、麻木、針刺感、無力、共濟失調(diào)、上肢癥狀）。其中，癥狀評分總分6 分，存在計1 分，無癥狀為0 分。神經(jīng)反射總分8 分，正常為0 分，減弱1 分，消失2 分。感覺總分5 分，正常為0 分，異常為1 分。TCSS 總分19 分，將得分在≤5 分表示（-）；6～8 分為輕度DPN（+）；9～11 分為中度（++），12～19 為重度（+++）。

神經(jīng)肌電圖測定：用丹麥Keypoint9033A07 高速6 通道肌電誘發(fā)電位儀，檢測尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和雙側(cè)正中神經(jīng)傳導速度（SCV、MCV）、波幅、潛伏期，按照昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院肌電圖室提供的報告判斷結(jié)果。

1.4 治療方法

對照組采用維生素B12 和前列地爾進行治療，即取維生素B12 注射液（國藥準字H41020633，國藥集團容生制藥有限公司，規(guī)格：1 mL:0.5 mg）0.1 mg/ 次，肌內(nèi)注射，1 次/d，同時取前列地爾（國藥準字H10980024，北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格2 mL:10 μg） 2 mL 混于生理鹽水10 mL中進行緩慢靜注，1 次/d。觀察組則以硫辛酸結(jié)合前列地爾進行治療，取硫辛酸（國藥準字H20055869，亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：6 mL:0.15g） 18 mL混于250 mL 生理鹽水中進行靜滴，1 次/d，并在此基礎(chǔ)上靜注前列地爾，用法用量同對照組。兩組均以7d 為一療程并連續(xù)用藥4個療程。

1.5 觀察指標

（1） 觀察120例患者完成TCSS 評分時間以及各評分例數(shù)；（2） 觀察120例患者神經(jīng)肌電圖檢測報告，存在周圍神經(jīng)源性損傷者為陽性，以其為“金標準”，觀察TCSS 篩查符合率；（3） 觀察TCSS 評分6～19 分的70例患者治療前后DPN 分級情況[3]；（4） 對比對照組與觀察組患者治療前后TCSS 評分變化。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 TCSS 評分結(jié)果分析

120例患者完成TCSS 評分時間平均為（11.25±1.48） min。其中評分≤5 分占比41.67%，6～8 分17.50%，9～11 分25.00%，12～19 分15.83%，6～19 分共計70例（58.33%），見表1。

2.2 TCSS 評分篩查符合率分析

120例患者神經(jīng)肌電圖檢測示存在周圍神經(jīng)源性損傷者為76例，陽性率為63.33%。兩種方法符合率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后DPN 分級分析

對照組與觀察組患者治療前DPN 分級對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后DPN（-） 較治療前比率明顯升高而DPN（+++） 較治療前比率明顯降低（P＜0.0.5），觀察組治療后DPN（-） 比率高于對照組而DPN（+++） 低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 TCSS 評分結(jié)果［n（%）］Tab.1 The results of TCSS score［n（%）］

表2 TCSS 篩查符合率分析Tab.2 Analysis of TCSS screening compliance rate

表3 兩組治療前后DPN 分級對比［n（%）］Tab.3 Comparison of DPN grading before and after treatment between the two groups ［n（%）］

2.4 兩組治療前后TCSS 評分變化

兩組治療前TCSS 評分對比無顯著差異（P＞0.05），兩組治療后TCSS 評分相較于治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組治療后TCSS 評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后TCSS 評分對比［（），分］Tab.4 Comparison of TCSS scores before and after treatment between the two groups ［（），scores］

表4 兩組治療前后TCSS 評分對比［（），分］Tab.4 Comparison of TCSS scores before and after treatment between the two groups ［（），scores］

*P ＜0.05。

3 討論

2 型糖尿病是一種常見多發(fā)病。近幾年，隨著人口老齡化的加劇以及飲食、生活習慣的轉(zhuǎn)變，2型糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對患者身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[4]。2 型糖尿病有多種并發(fā)癥，周圍神經(jīng)病變是其最為常見的一種?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[5]，DPN 的發(fā)生和高血糖有關(guān)，但其確切發(fā)病機制尚且不明，多和代謝紊亂、血管損傷、細胞因子異常和神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等有關(guān)。DPN的發(fā)生不僅會加重2 型糖尿病患者病情，甚至還會誘發(fā)其他多種疾病，對患者生命安全產(chǎn)生嚴重威脅[6]。為此，加強DPN 早期篩查顯得尤為重要。

目前，臨床針對DPN 的篩查主要以神經(jīng)肌電圖為“金標準”，隨著臨床醫(yī)學發(fā)展，DPN 篩查和診斷方式逐漸增加[7]。而根據(jù)DPN 發(fā)生機制和特點，中華醫(yī)學會糖尿病學分會在《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中介紹了DPN 篩查和診斷流程。而根據(jù)相關(guān)文獻資料顯示[8-9]，TCSS 在早期篩查和診斷DPN 中應用效果良好，不僅可以提高和神經(jīng)電生理檢查以及腓腸神經(jīng)形態(tài)學檢查的符合率，還具備簡單、方便和實用的特點，進而具備極高的應用價值。既往陳明月等[10]將MDNS和TCSS 在DPN 中的診斷價值做一對比發(fā)現(xiàn)，MDNS、TCSS 的靈敏度分別為92.9%、77.6%，特異度分別為51.6%、87.1%，準確度分別為82.9%、79.8%，陽性預測值分別為85.8%、95.0%，陰性預測值分別為69.6%、55.1%，約登系數(shù)分別為0.445、0.647。由上述結(jié)果可知，MDNS 和TCSS 在DPN 中的診斷中均存在良好效果。但相比之下，MDNS 檢測內(nèi)容包括拇指振動覺、10 g 絲觸覺、拇指針刺覺、手指展開肌力、拇指伸展肌力、踝關(guān)節(jié)背屈肌力以及肱二頭肌反射、三頭肌反射、四頭肌反射和跟腱反射等，其測量內(nèi)容復雜多樣且對專業(yè)性的要求更高[11]。而TCSS內(nèi)容相對簡單，在測量過程中可以盡可能的縮短患者檢測時間，對于減少成本和節(jié)約醫(yī)療資源有重要意義。此外，TCSS 評分簡單快捷的特點適合大范圍推廣，其應用范圍較為廣泛。本次研究中，120例患者TCSS 評分篩查完成時間僅為（11.25±1.48） min，而存在DPN 患者為70例（58.33%），其研究結(jié)果和王蕓[12]、毛春譜[13]等學者調(diào)查結(jié)果相符，進一步說明TCSS 在DPN 早期篩查中具有重要意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)，TCSS 還能對早期DPN 治療效果進行評價。目前，臨床對DPN 預后療效的評價方法主要以TSS 和VAS 為主。此外，有學者將電生理神經(jīng)傳導速度用于其中也能有效的評價其預后效果[14]。而本次研究中，將TCSS 用于其中發(fā)現(xiàn)，兩組治療后TCSS 評分相較于治療前明顯降低（P＜0.05），觀察組治療后TCSS 評分低于對照組（P＜0.05）。由此可見，TCSS 評分可以良好的反應當前治療方案實施的有效性，同時還能對不同治療方案的優(yōu)劣進行評價。其結(jié)果和趙新翠[15]、彭少林等[16]研究結(jié)果相符，進一步說明TCSS 評價DPN治療效果良好，加之其簡便的特點，可適用于基層醫(yī)院和專科門診。

綜上所述，TCSS 可作為早期篩查DPN 的工具且對于評價臨床DPN 治療效果有所幫助，值得推廣應用。