羅陶

[摘要] 醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整是公立醫(yī)院推行醫(yī)療體制改革的重要抓手，醫(yī)療服務價格一直是醫(yī)改中最敏感的話題，又是現(xiàn)在醫(yī)改不得不面對的問題。貴州醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整推行與變革相對滯后，2003版《貴州省醫(yī)療服務價格條目》雖應用廣泛，但已無法滿足貴州醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展。國家對于調(diào)整醫(yī)療服務價格高度重視，已先后出臺多個相關文件，督促指導各地公立醫(yī)院推動醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整，北京、深圳等地的調(diào)整方案初見成效。以“調(diào)整結構、控制總量、升降有序、循序漸進”為總方針策略，緊隨國家醫(yī)改政策，借鑒北京、深圳等地豐富的醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整經(jīng)驗，結合貴州醫(yī)療行情，逐步調(diào)整貴州省醫(yī)療服務價格，理順醫(yī)療比價關系，讓醫(yī)療機構回歸公益性，減輕人民群眾經(jīng)濟負擔，改善就醫(yī)體驗。

[關鍵詞] 醫(yī)療服務價格;結構性調(diào)整;貴州醫(yī)改;公立醫(yī)院

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（c）-0119-03

[Abstract] Structural adjustment of medical service prices is an important starting point for public hospitals to implement medical reforms. Medical service prices have always been the most sensitive topic in medical reforms， and they are the problems that medical reforms must now face. The structural adjustment and implementation of medical service prices in Guizhou are relatively lagging behind. Although the 2003 edition of the "Guizhou Province Medical Service Price Entry" is widely used， it cannot meet the rapid development of medical services in Guizhou. The state attaches great importance to the adjustment of medical service prices， and has issued a number of relevant documents to urge and guide public hospitals around the country to promote structural adjustment of medical service prices. The adjustment programs in Beijing and Shenzhen have achieved initial results. Based on the overall policy of “adjusting the structure， controlling the total amount， orderly lifting， and gradual progress”， following the national medical reform policy， drawing on the rich experience of structural adjustment of medical service prices in Beijing， Shenzhen， and other places， combining with the medical market in Guizhou， gradually adjusting Guizhou Provincial medical service prices， rationalize the medical parity relationship， return medical institutions to public welfare， reduce the financial burden on the people， and improve medical experience.

[Key words] Medical services price; Structural adjustment; Medical reform in Guizhou; Public hospotal

醫(yī)療服務價格一直是醫(yī)改中最敏感的話題，又是現(xiàn)在醫(yī)改不得不面對的問題。2016年7月1日，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)改委、財政部、人社部多個部門聯(lián)合發(fā)布了《推進醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整的意見》（〔2016〕1431號），要求各地從調(diào)整結構、控制總量、升降有序的目標，制定改革具體實施方案，扶正醫(yī)療行業(yè)不合理的收入結構，建設科學合理的醫(yī)療補償機制[1];國務院辦公廳于2019年5月23日發(fā)布了關于改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要通告（國辦發(fā)〔2019〕28號第21條），秉承“調(diào)整結構、控制總量、升降有序、循序漸進”的戰(zhàn)略規(guī)劃[2]，督促指導各地公立醫(yī)院推動醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整，此舉利于優(yōu)化收入結構、理順比價關系。從以上兩個文件可以看出，國家已將醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整視為公立醫(yī)院改革的重要抓手。

1? 貴州現(xiàn)狀

貴州總體上仍在沿用2003版《貴州省醫(yī)療服務價格條目》（黔價費〔2003〕127號）醫(yī)療服務價格，除定價較低外，項目內(nèi)涵和除外內(nèi)容很多已無法滿足貴州醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。貴州省于2017年9月30日取消公立醫(yī)院的藥品加成，實行零差率銷售。2018年1月18日，貴州省發(fā)改委印發(fā)了關于《推動公立醫(yī)院綜合醫(yī)療服務價格改革》的公文[3]，強調(diào)重點提高體現(xiàn)醫(yī)務工作者技術成分的項目價格，降低藥品、耗材費用，確保醫(yī)療機構流暢運轉(zhuǎn)，規(guī)范醫(yī)?；饒箐N，減輕群眾經(jīng)濟負擔，真正實現(xiàn)“騰籠換鳥”的改革目標[4]。自此，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格合理化，即“騰籠換鳥”已進入貴州省級層面的戰(zhàn)略規(guī)劃。

2? 他山之石可以攻玉

2.1? 北京

目前，北京多數(shù)醫(yī)療機構仍使用的是1999年的醫(yī)療服務定價，服務項目價格和定價不匹配的現(xiàn)象突出，僅少部分的服務項目價格高出定價。2017年，北京大型醫(yī)療機構對400多項醫(yī)療價格做出了大幅調(diào)整，打破了僵持多年的醫(yī)療服務價格結構性變革的局面。針對國家提出的，于2020年前須將北京地區(qū)醫(yī)療機構服務比價關系基本理清、耗材加成大范圍取消的總要求，北京將對多個專業(yè)項目的醫(yī)療服務價格做出了大規(guī)模調(diào)整，其中涉及手術、檢驗、病理、精神、中醫(yī)、康復等6類項目，并先行調(diào)整了其中的1600余項醫(yī)療服務定價[5]。

2018年12月27日，醫(yī)療服務價格調(diào)整改革方案正式發(fā)布，并于2019年6月15日實施。其中，“五個一”可囊括改革大體方案，即：“一取消，一降低，一采購，一提升，一改善”。

“一取消”指降低醫(yī)療器械、耗材價格，逐步取消加成。

“一降低”指控制檢查費用，降低高新儀器、設備檢查價格。

“一提升”指為使醫(yī)務工作者勞動價值得以體現(xiàn)，提升手術、中醫(yī)等服務項目定價。

“一采購”指政府或機構對醫(yī)用耗材及藥品聯(lián)合、大規(guī)模采購，為其他服務項目費用騰出空間。

“一改善”指加緊醫(yī)療服務質(zhì)量改善，增強群眾就醫(yī)體驗。

目前，已對全市二級以上公立醫(yī)院所使用的人工關節(jié)、心血管病支架等多類醫(yī)用器械、耗材實施多省聯(lián)合、批量采購，部分指定藥品以聯(lián)合、大批量形式采購，其聯(lián)合采購范圍和規(guī)模進一步擴大，落實藥品、醫(yī)用耗材集中采購點。通過減少采購環(huán)節(jié)，降低藥品、醫(yī)用耗材進價，進而減輕患者家庭就醫(yī)經(jīng)濟壓力。其他改革方案中所涉及的相關政策，依舊按照國家“調(diào)整結構、控制總量、升降有序、循序漸進”的戰(zhàn)略規(guī)劃，相繼出臺[1]。

2.2? 深圳

深圳對醫(yī)療服務價格的調(diào)整分3個階段完成，概述為“三步走”戰(zhàn)略，具體如下。

第一步2017年1月，第一階段醫(yī)療服務價格的調(diào)整以“降”大型設備檢查價格為主?；颊咧С隹傮w下降3 000萬元。

第二步2017年12月20日，第二階段醫(yī)療服務價格的調(diào)整，主要目標是改革藥品集團采購，大幅降藥價。計劃當年為深圳市節(jié)省藥品支出15.37億元。上調(diào)“含金量”高的服務項目價格，總金額達8.13億元。

第三步2018年12月20日起，第三階段醫(yī)療服務價格的調(diào)整，力求全面取消耗材加成，相應增加醫(yī)務人員勞動的醫(yī)療服務價格?；颊咧С隹傮w降7 200萬元。

目前，第三次醫(yī)療服務價格的調(diào)整成效顯著，具體內(nèi)容為：①全面取消耗材加成。預計公立醫(yī)院共減少器械、耗材2.47億元的總收入。②調(diào)降部分檢驗項目價格，主要包括干化學法、化學發(fā)光法等300多項檢驗項目費用。③取消4項圖文報告收費和7項超聲影像學圖像記錄附加收費。④提高手術、治療、護理、檢查、床位及主要以手工為主的檢驗項目共600多項。體現(xiàn)醫(yī)務工作者勞務價值“含金量”高的項目價格有所上調(diào)。⑤調(diào)整 17 項計生類項目價格。

以每人次診查費標準的 5%～10% 作為“藥事服務費”，在“診查收入”下設立明細科目進行核算。

深圳市醫(yī)療機構經(jīng)“三步走”醫(yī)療服務價格的調(diào)整，患者就醫(yī)支出預計減少約8.26億元，醫(yī)療服務價格結構化調(diào)整方案初見成效[6]。

3? 貴州省如何改革

3.1? 騰籠換鳥

建立、健全大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格結構化調(diào)整機制，理順比價關系、優(yōu)化收入結構。按照“調(diào)整結構、控制總量、升降有序、循序漸進”的總原則，逐步轉(zhuǎn)變“用耗材、賣藥品”的經(jīng)營理念為“規(guī)范服務、提升質(zhì)量”的現(xiàn)代觀點。將降低藥品、耗材費用及檢驗、檢查費用騰出的空間用于體現(xiàn)醫(yī)務工作者技術勞動價值的項目，調(diào)整醫(yī)療服務比價，因此“騰空間”是改革醫(yī)療服務價格的核心和原動力。

改革主體方案可概述為“二取消，一增加，二降低，一提高”，具體如下。

取消：取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用器械、耗材加成。進一步深化改革，在取消不合理的藥品加成的前提下，再取消醫(yī)用耗材加成，建立、健全醫(yī)療服務價格結構體系，規(guī)范醫(yī)療機構從業(yè)行為，提升醫(yī)療服務的質(zhì)量，促進醫(yī)療事業(yè)飛速發(fā)展。

取消：取消圖文報告類收費。

增加：以每人次診查費按照一定標準的作為“藥事服務費”，在“診查收入”下設立明細科目進行核算，所有藥品的開具必須通過臨床藥師的審核，以體現(xiàn)藥師的臨床價值并規(guī)范臨床藥品的合規(guī)使用。

降低：降低設備檢查價格。

降低：機器類檢驗項目。

提高：提高手術、治療、護理、檢查、床位和主要以手工為主的檢驗價格，對公立醫(yī)療機構取消醫(yī)用耗材加成的補償。這類項目進一步體現(xiàn)了醫(yī)務工作者的技術服務價值，提升了醫(yī)療服務水平，規(guī)范了行業(yè)服務行為，可更好地調(diào)動醫(yī)務人員的從業(yè)積極性。此部分項目的變動，要與國內(nèi)同級別的其他城市的醫(yī)療服務價格相當。

以上調(diào)整遵從醫(yī)療價格改革的核心理念，不給人民添負擔，不對醫(yī)保資金增量。

3.2? 改革完善醫(yī)用耗材采購政策

完善省級陽光采購平臺，全省所有公立醫(yī)療機構所用高值耗材堅持“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、性價比適宜”的原則在省級陽光采購平臺集中采購;聯(lián)合周邊省份按照“規(guī)范統(tǒng)一、以量換價、量價掛鉤”的原則與生產(chǎn)企業(yè)集中統(tǒng)一談判采購，逐步降低醫(yī)用耗材價格;逐步建立陽光采購平臺與醫(yī)院系統(tǒng)互聯(lián)互通并對高值耗材從采購、交易到合理使用進行全過程綜合監(jiān)管。

全面實施高值耗材購銷“兩票制”（購置藥品從生產(chǎn)到流通須開第1次發(fā)票，從流通再到醫(yī)療單位須開具第2次發(fā)票）。

通過以上聯(lián)合改革措施，最終降低耗材虛高價格，減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔，加快推動大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格結構性改革。

3.3? 以病種付費為主，多種付費方式并存

為促進醫(yī)療價格改革政策與醫(yī)保政策相結合，國務院辦公廳于2017年6月發(fā)布的《推進改革基本醫(yī)療保險支付方式的指導意見》明確指示：在2017年年底前，就醫(yī)付費實行以病種付費為主，開展多方式并存的復合式付費，截止2020年以項目付費的比例大幅度下調(diào)。？？

以項目付費的模式下，鼓勵醫(yī)療機構提升服務，醫(yī)療工作者提供服務越多，受益越多，很大程度上激發(fā)了醫(yī)務工作者從業(yè)的積極性。調(diào)整付費標準、鞏固風險共擔理念，是支付制度改革的首要目標。通過實施復合式付費方式變革，引導公立醫(yī)院規(guī)范藥品及衛(wèi)生材料監(jiān)用，控制醫(yī)療費用支出，進而解決老百姓不敢生病、看不起病的問題[7]。

4? “不忘初心、牢記使命”

貴州省醫(yī)療服務價格調(diào)整應以國務院辦公廳印發(fā)的關于《深化醫(yī)療行業(yè)體制改革2019年重點工作任務》的通知國辦發(fā)〔2019〕28號，結合北京、深圳醫(yī)療服務價格調(diào)整相關經(jīng)驗，逐步理順服務比價關系，調(diào)整結構化價格，讓醫(yī)療機構回歸公益性，讓老百姓有病敢醫(yī)、有病可醫(yī)。目前，醫(yī)療服務價格結構化調(diào)整已進入深水區(qū)，正如習近平總書記所說我們要“敢于涉深水區(qū)、啃硬骨頭”，始終“不忘初心、牢記使命”，通過改革醫(yī)療服務增進人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

[參考文獻]

[1]? 吳世航.基于患者擇醫(yī)行為的醫(yī)療服務供應鏈決策研究[D].南京：東南大學，2017.

[2]? 國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》[J].中國職業(yè)醫(yī)學，2019，46（3）：321.

[3]? 陳文佼，楊昌儒.貴州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的成效與總結[J].貴州省黨校學報，2019（2）：32-38.

[4]? 王建國.騰籠換鳥 醫(yī)保辦搞起“大聯(lián)合”[N].健康報，2019-06-24（007）.

[5]? 徐婧.北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革將提升中醫(yī)項目價格[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（12）：138.

[6]? 勞穎謙，鐘薇，莫廣豐.基于醫(yī)療保險DRGS付費模式下醫(yī)用耗材管理思考[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（83）：181-182.

[7]? 周童.醫(yī)療保險按病種分值支付方式實施效果分析[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學，2018.

（收稿日期：2019-00-00）