王厚梅，陳琨，翁宇紅，李星宇

(貴州醫(yī)科大學附院 婦產(chǎn)科，貴州 貴陽 550004)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一組以排卵障礙為主的內(nèi)分泌紊亂癥候群，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、高雄激素血癥和超聲檢查卵巢呈多囊樣改變，臨床以枸櫞酸氯米芬(CC)促排卵治療為一線治療方案，但仍有15%～20%患者無排卵[1]，則稱為CC抵抗PCOS，對于該類患者有促性腺激素、腹腔鏡卵巢鉆孔術(shù)(LOD)和芳香化酶抑制劑治療可選。手術(shù)是CC抵抗PCOS的重要治療方法之一。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)已被證明能改變卵巢排卵情況增加受孕機會，患者總收益時間長達9年[2-3]，但卵巢打孔的數(shù)目一直是大家爭論的焦點。選取2016-2018年腹腔鏡手術(shù)治療的CC抵抗PCOS患者64例，其中32例(實驗組)雙側(cè)卵巢打孔、每側(cè)30～40個，另外32例(對照組)按傳統(tǒng)方法雙側(cè)卵巢打孔、每側(cè)4～10個，探討打孔數(shù)目對PCOS療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016-2018年收治CC抵抗PCOS合并不孕癥患者64例，PCOS診斷標準依照2003年鹿特丹定義：稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥表現(xiàn)或生化指標、超聲檢查顯示多囊卵巢樣改變，滿足以上任意2條，并排除其他引起高雄激素血癥的疾病即可診斷。所有病例均行規(guī)范CC治療，自每個月經(jīng)周期或黃體酮撤退性出血第5天起每日服用CC 100 mg、連續(xù)5 d、連服3個周期，其中最后一個周期服用CC 100 mg、連續(xù)5 d，均排卵無效；配偶精液檢查無少精、弱精、無精及精子畸形等情況；并排除并排除生殖器畸形、輸卵管梗阻及免疫引起的不孕。入組患者均無手術(shù)禁忌癥。

1.2 分組

所有患者按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，均于月經(jīng)或撤退性出血干凈后3～7 d,全身麻醉下常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下多囊卵巢的典型特征為包膜增厚呈瓷白色，體積增大，表面不平。無損鉗鉗夾卵巢固有韌帶固定卵巢，雙極電針(電流4 mA、頻率50 Hz、電壓220 V)快速垂直卵巢表面進針，孔深3～4 mm、直徑2 mm、電凝2 s，打孔部位盡量避開卵巢與輸卵管間的卵巢面和血管區(qū)。根據(jù)卵巢體積，實驗組單側(cè)卵巢打孔30～40個，雙側(cè)總計60～80個；對照組單側(cè)卵巢打孔4～10個，孔深8 mm、直徑2 mm、電凝4 s，雙側(cè)總計8～20個。術(shù)中美蘭輸卵管通液雙側(cè)均通暢，術(shù)后用0.9%生理鹽水沖洗盆腔，將所有小血塊及殘留在卵巢上的壞死組織沖洗吸盡。術(shù)后盆腔注入低分子右旋糖酐200 mL預防術(shù)后卵巢局部粘連及卵巢萎縮。

1.3 觀察方法

1.3.1血清黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)及睪酮(T)檢測 術(shù)前月經(jīng)或黃體酮撤退性出血第2天抽血查LH、FSH、E2及T值，術(shù)后4～8周靜脈采血查FSH、LH、E2及T值。如果月經(jīng)恢復, 月經(jīng)第2～4天采靜脈血。如果無月經(jīng)恢復超聲顯示無>10 mm卵泡時采血。

1.3.2計算自發(fā)排卵率和自然妊娠率 月經(jīng)周期第10天起陰道B超動態(tài)觀察卵泡發(fā)育情況,排卵指標為優(yōu)勢卵泡直徑≥20 mm, 隨后見優(yōu)勢卵泡消失、塌陷或體積縮小≥50% ,并見直腸子宮陷窩少量積液，停經(jīng)7周B超顯示宮內(nèi)孕囊并見卵黃囊則為臨床妊娠；術(shù)后半年仍無排卵者予以促排卵治療或其他輔助生殖手段，結(jié)果不計入排卵率和臨床妊娠率。自發(fā)排卵率為自發(fā)排卵例數(shù)與該組病例總數(shù)的比值，自然妊娠率為自然妊娠例數(shù)與該組病例總數(shù)的比值。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組PCOS合并不孕癥患者的年齡、不孕年限、BMI及術(shù)前超聲卵巢體積等項指標經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組PCOS合并不孕癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinic data between

2.2 血清FSH、LH、E2及T值

兩組PCOS合并不孕癥患者手術(shù)前后組內(nèi)比較，血清LH、T水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 血清FSH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。見表2。

表2 兩組PCOS合并不孕癥患者手術(shù)前后血清FSH、LH、E2及T值比較Tab.2 Comparison of serum FSH,LH,E2 and T value before and after operation between two

注：(1)與同組術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 自發(fā)排卵率和自然妊娠率

實驗組術(shù)后自發(fā)排卵率和自然妊娠率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PCOS合并不孕癥患者自發(fā)排卵率和自然妊娠率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of ovulation rate and pregnancy rate between two groups[n(%)]

注：(1)與對照組比較，P<0.05。

3 討論

CC抵抗PCOS患者的二線治療是促性腺激素促排卵、手術(shù)或芳香化酶抑制劑。有研究表示來曲唑和LOD可能具有相同排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率等效果[4]。目前常用來曲唑治療CC耐藥PCOS患者，但對于不孕患者其安全性缺乏大樣本對照研究，其有增加胎兒先天畸形風險可能[5]。由于PCOS患者對促性腺激素敏感性高，使用促性腺激素誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠的風險均高于其它患者。20世紀80年代以前卵巢楔形切除術(shù)(OWR)是治療PCOS的標準術(shù)式, 但其對卵巢組織創(chuàng)傷大,易繼發(fā)卵巢早衰,且可能并發(fā)盆腔粘連。20世紀90年代后,腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(LOD)逐漸用于PCOS 治療。很多文獻已證實LOD治療PCOS的安全性和有效性[6-8]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下增加卵巢打孔數(shù)目，CC抵抗PCOS患者血清LH和T值較對照組明顯降低，表明增加卵巢打孔數(shù)目對PCOS患者的治療是有效的。

在LOD治療過程中，卵巢打孔數(shù)目一直是爭議的焦點,國內(nèi)外觀點不一,主要體現(xiàn)在打孔數(shù)對卵巢功能的影響。一項文獻分析提示，LOD術(shù)后患者血清中AHM值下降，但仍不確定手術(shù)損傷還是術(shù)前體內(nèi)高AHM水平的正常變化[9]。Amer等[10]認為每側(cè)卵巢打3個孔是較佳的數(shù)量，打孔太多會造成卵巢過大的損傷，Adam[11]在比較單、雙側(cè)卵巢打孔術(shù)療效后也提倡單側(cè)卵巢電凝打孔4個。常青等[12]通過觀察120例PCOS合并不孕患者，提出單側(cè)卵巢打孔數(shù)10～12個，每側(cè)卵巢打孔能量應低于1200 J，既能獲得較好的治療效果，又能保護卵巢功能。有研究表示使用雙極電器械，單側(cè)卵巢打孔數(shù)可增加到30個，可增加排卵率及妊娠率[13]。Naether 等[14]研究認為打孔數(shù)目越多術(shù)后血漿雄激素水平越低，手術(shù)效果好，建議每側(cè)打孔大于40個。另有學者在超聲引導下行卵泡穿刺術(shù)，使用16G雙腔穿刺針，每側(cè)20～30個孔，穿透卵巢皮質(zhì)與間質(zhì)，取得與LOD同樣的誘導排卵的效果[15]。目前在國內(nèi)關(guān)于卵巢打孔數(shù)目的報道都維持在單側(cè)4～10個,其中大部分報道未對其具體的能量做探討。Mohamed等[16]提出根據(jù)卵巢體積大小調(diào)整打孔數(shù)量，使其每側(cè)卵巢所獲得能量以625 J/10.8 cm3(60 J/m3)能得到較好治療效果。本研究是根據(jù)卵巢體積，探討卵巢打孔數(shù)目，模擬卵泡穿刺術(shù)，單側(cè)打孔數(shù)目增加至30～40個，使大量卵泡液外流，電凝深度3～4 mm，時間2 S，每側(cè)功率約60 J,且打孔淺可減少術(shù)中出血及術(shù)后粘連，每側(cè)卵巢所獲能量未超過建議值，能較好預防卵巢功能減退。研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組術(shù)后血清激素值比較沒有顯著差異，這顯示打孔數(shù)目增多并不改善血清激素水平，對病情并無提高療效作用。實驗組自發(fā)排卵率顯著高于對照組，自然妊娠率和對照組無顯著差異。卵巢打孔誘發(fā)排卵的機制可能是卵巢局部損傷，釋放大量含雄激素的卵泡液, 降低血清雄激素水平及外周組織等芳香化為雌酮的底物濃度,重建下丘腦和垂體的反饋機制[1],使黃體生成激素( LH )/卵泡刺激素( FSH )及排卵功能恢復正常；破壞卵巢皮質(zhì)和間質(zhì)，解除雄激素對卵巢顆粒細胞的抑制作用,促進卵泡正常發(fā)育；降低循環(huán)中抑制素水平,解除其對FSH的抑制,使LH /FSH下降[17]。本研究研究提示打孔數(shù)目越多可以增加卵巢自發(fā)排卵率，一是卵巢打孔數(shù)多，更有利于卵泡液的引流，降低局部雄激素水平恢復H-P-O軸功能，同時使卵巢張力減小,卵巢組織受壓減輕,從而改善了卵巢組織的血循環(huán),有利于卵泡正常發(fā)育[18]；二是PCOS患者卵巢包膜增厚是排卵障礙的一個因素，打孔數(shù)越多對卵巢包膜的破壞越大，減少了卵巢包膜的韌性，有利于卵巢皮質(zhì)的暴露，使術(shù)后正常發(fā)育的卵泡排出阻力減少。打孔數(shù)目多并沒有增加自然妊娠率，這可能與影響受精卵著床因素很多有關(guān)，PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性會發(fā)生改變，著床期子宮內(nèi)膜降鈣素(CT) mRNA的表達下降，接受胚囊的能力是降低的[19]。本研究曾對卵巢打孔術(shù)后排卵恢復正常但仍未受孕的患者在試孕6個周期后行子宮內(nèi)膜輕微吸刮術(shù)改變子宮內(nèi)膜容受性，結(jié)果當月懷孕。對于CC抵抗PCOS患者，是否應該在術(shù)后對其進行個性化治療還有待進一步探討。另外還可能和本研究研究樣本量少有關(guān)，本研究擬擴大樣本例數(shù)、增加隨訪時間，更進一步探討打孔數(shù)目對PCOS的治療價值，對PCOS術(shù)后聯(lián)合治療做更深層次的研究。