鄧定梅，林 丹，王 朗，沈 江（通訊作者）

（四川大學華西公共衛(wèi)生學院/ 四川大學華西第四醫(yī)院放射科 四川 成都 610041）

臨床上多數出現髖部疼痛癥狀者起病隱匿，病程持續(xù)時間長，常沒有顯著的病理改變和影像學異常，給臨床醫(yī)生的診療帶來了困難[1]。除了股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髖關節(jié)發(fā)育不良（hip dysplasia，HD）、腰椎間盤病變、脊柱關節(jié)炎等疾病，髖關節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAI）逐漸被認為是中青年活躍人群髖痛的主要病因和髖關節(jié)炎的早期病理改變，但目前臨床上無論骨科醫(yī)生還是影像醫(yī)生對FAI 的臨床認知和診療狀況卻不容樂觀，誤診和漏診比較常見[2,3]。本研究回顧性分析因髖部疼痛癥狀來我院行X 線檢查的中青年患者，分析其骨盆前后位X 線表現，分析引起中青年髖部疼痛的常見原因，以便及早進行干預，現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2019 年1 月至2019 年11 月期間因慢性髖部疼痛來本院參加檢查的254 名患者作為此次研究的對象，其中男性189 例，女性65 例，年齡18 ～55 歲，平均年齡（36.94±10.16）歲，患者病程≥4 周，平均病程（19.46±11.53）周，（統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0）。詳見表1。所有體檢者均無骨盆及髖部外傷史。

納入標準：（1）無髖部外傷史；（2）年齡在18 ～55 歲之間；（3）有髖部疼痛癥狀且病程≥4 周，活動量加大或深蹲癥狀加重，髖關節(jié)內旋受限。

表1 納入對象的臨床特征

1.2 檢查方法

X 線采用Siemens—AXIOM Aristos VX Plus 數字化X線攝影（DR）機，行標準骨盆前后位檢查，雙下肢內旋15°，膠片距為1.0m，中心線對準雙側髂前上棘水平連線中點與恥骨上緣連接線中點。標準化的雙髖關節(jié)前后位片尾骨尖端應該指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是l ～2cm。正常髖關節(jié)見圖1。

1.3 圖像分析

所有研究對象的標準骨盆前后位X 線片由2 位高年資影像醫(yī)師共同閱片，分析股骨頭、髖臼的形態(tài)及兩者間的關系。意見不一致時取協(xié)商討論后的結果。若發(fā)現股骨頭變形，股骨頭頸間凹陷不足或見骨贅、異常突起，呈“槍柄樣”畸形，髖臼過深（髖臼窩線位于髂坐線內側），髖臼前壁過度覆蓋（“8”字交叉征）或髖臼后壁過度覆蓋（髖臼后緣投影線位于股骨頭中點外側），前述征象可伴有髖臼唇硬化、髖臼緣骨贅、關節(jié)間隙變窄、關節(jié)面囊變等繼發(fā)退行性變，結合臨床癥狀和/或髖關節(jié)撞擊試驗陽性，則可診斷為FAI。若發(fā)現股骨頭變形，出現臺階征，或股骨頭塌陷，密度不均勻，可見扇形或囊樣骨質破壞區(qū)，嚴重者可繼發(fā)髖關節(jié)脫位及退行性骨關節(jié)病，則符合股骨頭缺血壞死診斷。如發(fā)現髖臼、股骨頭之間存在髖臼覆蓋不足甚至完全脫位的情況，則可診斷為成人先天性髖關節(jié)發(fā)育不良。

2 結果

本研究通過回顧性分析254 例中青年慢性髖部疼痛癥狀者的標準骨盆前后位X 線表現，發(fā)現33 例FAI（凸輪型9 例，鉗夾型7 例，混合型17 例），6 例ONFH，2 例HD，髖臼硬化者4 例（不包括FAI 繼發(fā)導致的髖臼硬化者），剩余209 例未見明顯骨盆骨質異常，詳見表1 及圖1 ～8。

表1 納入研究的254 例患者的X 線閱片結果

3 討論

本研究結果發(fā)現，FAI 是引起中青年髖部疼痛的常見原因。FAI 作為近些年才被逐漸認識的病變，由Ganz 于1999 年首先報道[4]，并于2003 年正式提出FAI 的概念[5]：指股骨近端與髖臼間的解剖結構異常，或解剖正常但長期不正常外力作用于髖關節(jié)，導致股骨近端與髖臼間長期異常接觸、碰撞，引發(fā)盂唇及相應關節(jié)面軟骨損傷，最終導致髖關節(jié)退行性改變的疾病。FAI 的提出解答了近年來一些中年人及喜好運動的年輕人髖關節(jié)疼痛但無法用傳統(tǒng)的發(fā)病機制解釋的困惑。患者常表現為不同程度髖部慢性疼痛病史，活動后或長時間行走后癥狀加重，尤以髖關節(jié)屈曲內旋時明顯。標準骨盆前后位X 線檢查由于能較全面的顯示髖臼邊緣及股骨近端骨質形態(tài)改變，是FAI 的首選檢查方法。Siebenrock 等[6]根據不同的解剖異常將股骨髖臼撞擊分為3 類：凸輪型（Cam 型）撞擊、鉗夾型（Pincers型）撞擊，混合型撞擊（前2 種形式同時存在）。凸輪型FAI在標準骨盆正位DR 片上可見股骨頭頸間的凹陷不足，伴局部的骨質增生，表現為頭頸間的凹陷不足到頭頸間凹陷消失，甚至略呈弧形或小結節(jié)狀突起，呈現出股骨頭頸的“槍柄樣”畸形（圖2）。鉗夾型FAI 在標準骨盆前后位片上有多種征象。正常情況下，髖臼后緣投影線經過股骨頭中心（圖1），當髖臼過深時，髖臼窩線位于髂坐線內側（圖3）；當髖臼后傾，即髖臼前壁過度覆蓋時，髖臼前緣投影線位于髖臼后緣投影線外側，表現為陽性交叉征（8 字征）（圖4）；當髖臼后壁過度覆蓋時，髖臼后緣投影線位于股骨頭中心外側（圖5）。值得注意的是，影像上看到前述征象只能提示髖關節(jié)撞擊現象，只有結合臨床，有相應的臨床癥狀和/或髖關節(jié)撞擊試驗陽性，才能診斷為FAI[7,8]。曾有研究報道[9]，大部分FAI 表現為混合型，本研究混合型FAI 占多數，和既往研究基本一致。

ONFH 好發(fā)于中青年患者，主要表現為髖部疼痛、跛行、功能障礙及4 字征陽性，晚期患肢短縮、肌肉萎縮及屈曲內收畸形，是中青年慢性髖部疼痛的另一常見原因。本組研究中，共發(fā)現6 例ONFH 患者，比既往研究報道的發(fā)病率低，原因與本研究僅采用X 線圖像分析有關，因為該方法對早期ONFH 的檢出效果并不理想。王曉亮[10]采用MRI技術和X 線射影兩種方法分析已確診的成人股骨頭缺血壞死患者影像表現，發(fā)現MRI 對ONFH 的檢出率高達100%，X 線的檢出率為68%，并且X 線對早期ONFH 的檢出率遠不及MRI，丁文武[11]也得出了相似的研究結論。另外，本研究的納入標準排除了因外傷導致的ONFH 患者。

值得注意的是本研究中絕大多數慢性髖部疼痛患者的骨盆DR 片并沒有發(fā)現明顯的骨關節(jié)異常，是因為X 線檢查有很多限制，很多導致髖關節(jié)疼痛的原因單純從X 線上是看不到的，這也是本研究的不足，比如前面提到的X 線對早期ONFH 的檢出效果就很不理想，還有腰椎間盤疾病、肌肉損傷、坐骨股骨撞擊綜合征等X 線不能發(fā)現異常的疾病都能導致髖關節(jié)疼痛，所以，在臨床工作中，分析髖部疼痛應結合多種檢查方法協(xié)同分析診斷。

本研究還隨訪了早期診斷的14 名FAI 患者，其中3名患者采取髖關節(jié)鏡治療，目前髖部疼痛癥狀明顯減輕，關節(jié)活動度得到明顯改善，生活質量較前明顯提高，其余11 名患者雖沒行髖關節(jié)鏡治療，但按骨科醫(yī)生的建議減少活動量，避免做深蹲等引起髖部疼痛的動作，采取保守治療，疼痛程度較前仍有所緩解。本研究中的6 名ONFH患者，3 名患者行髖關節(jié)置換手術治療，1 名患者行髓芯減壓法手術治療，術后反響好，逐漸恢復髖關節(jié)功能，生活質量也得到了提高；另外2 名股骨頭變形不明顯的患者則采取保守治療。

4 結論

總之，中青年慢性髖部疼痛應引起患者及醫(yī)生的高度重視，特別是作為近年來才被逐漸認識的FAI，由于誤診率及漏診率較高，建議患者最好到綜合實力較強的大型醫(yī)院或骨科專科醫(yī)院就診，可行骨盆前后位X 線篩查，必要時結合CT、MRI 檢查，合理、及時做出診斷，及時就醫(yī)，為患者提供更好、更佳的治療方案及預防措施，避免發(fā)生嚴重退行性病變及關節(jié)軟骨損傷，提高生活質量。

注：圖1 標準前后位正常骨盆圖像。髂坐線（IIL）位于髖臼窩線（F）內側，髖臼前緣投影線（AW）位于髖臼后緣投影線（PW）內側；圖2 雙側股骨頭頸連接處凹陷不足，呈“槍柄樣”畸形；圖3 髖臼過深，F 位于IIL 內側；圖4 雙側髖臼前后緣投影線呈“8”字交叉征；圖5 髖臼后壁過度覆蓋，PW 位于股骨頭中點外側；圖6 左側股骨頭早期缺血壞死；圖7 雙側髖關節(jié)發(fā)育不良；圖8 雙側髖臼骨質硬化。