□ 陳巧玲 CHEN Qiao-ling 王曉飛 WANG Xiao-fei 蔣麗娟 JIANG Li-juan 劉鈞艷 LIU Jun-yan

多重耐藥菌(Multidrug-resistant bacteria，MDRB)是病原菌對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥，常見的MDRB包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，發(fā)生MDRB感染的患者明顯增多，MDRB耐藥性強(qiáng)，可引起交叉感染，很難控制，容易反復(fù)，是引起住院患者院內(nèi)獲得性感染的主要原因，已成為威脅住院患者健康的棘手問題[2]。MDRB感染多集中于老年科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科等，文獻(xiàn)報(bào)道感染科MDRB感染的研究較少，為此，本研究對(duì)感染科發(fā)生醫(yī)院感染的236例住院患者進(jìn)行回顧性分析，分析MDRB的分布及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2019年3月在臺(tái)州醫(yī)院感染科收治的7872例住院患者作為調(diào)查對(duì)象，其中發(fā)生醫(yī)院感染的患者有236例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為感染科病例；(2)均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。236例醫(yī)院感染病例中，男129例，女107例；年齡21～75歲，平均53.72±8.94歲；根據(jù)MDRB感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為MDRB感染組95例、非MDRB感染組141例。

2.調(diào)查方法。對(duì)感染科發(fā)生醫(yī)院感染的236例住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，收集采用全自動(dòng)微生物檢測儀及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行耐藥菌種鑒定并檢測抗菌藥的最低抑菌濃度和藥敏試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)。MDRB感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[4]。收集的主要資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病等)、感染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝衰竭、膿毒血癥、腦炎、手足口病、登革熱、蜱蟲病、腸炎等)、低蛋白血癥、手術(shù)、氣管插管、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)管、腸外營養(yǎng)、使用糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物種類、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、多重耐藥菌感染情況及其耐藥菌檢出情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸法，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. MDRB檢出情況分析。感染科發(fā)生醫(yī)院感染的236例住院患者中，95例為多重耐藥菌感染，MDRB感染者占40.25%。95例多重耐藥菌感染病例中，大腸埃希菌37例(38.95%)、肺炎克雷伯菌25例(26.32%)、金黃色葡萄球菌17例(17.89%)、鮑曼不動(dòng)桿菌11例(11.58%)、銅綠假單胞菌3例(3.16%)、陰溝腸桿菌陰溝亞種2例(2.11%)。

2.影響MDRB感染的單因素比較分析。單因素分析結(jié)果顯示，影響MDRB感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥、手術(shù)、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)管、廣譜抗菌藥物種類、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間(p＜0.05)，見表1。

表1 感染科患者M(jìn)DRB感染的單因素分析[n(%)]

3.影響MDRB感染的多因素分析。以患者是否發(fā)生MDRB感染為因變量(非MDRB感染=0，MDRB感染=1)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素作為自變量，采用多因素logistic回歸分析，其納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。影響MDRB感染的危險(xiǎn)因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)管、廣譜抗菌藥物種類、住院時(shí)間等，見表2。

表2 感染科患者M(jìn)DRB感染的多因素logistic回歸分析

討論

1.感染科MDRB分布及其危險(xiǎn)因素分析。本研究顯示，236例醫(yī)院感染病例中，MDRB感染者占40.25%，檢出病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，這與葛芳等人[5]報(bào)道的MDRB感染者占42.04%和耐藥菌分布較為接近。本研究多因素分析結(jié)果顯示，以下因素是影響MDRB感染的危險(xiǎn)因素：(1)年齡與基礎(chǔ)疾病：超過50%的MDRB感染病例年齡≥60歲，老年患者由于身體機(jī)能和免疫功能下降，加上罹患多種基礎(chǔ)疾病，會(huì)進(jìn)一步降低患者的免疫力，使用廣譜抗菌藥物的機(jī)會(huì)也越多[6]，這使得老年患者更容易發(fā)生MDRB感染。(2)手術(shù)：有手術(shù)的患者在圍手術(shù)期容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，生理和心理應(yīng)激可抑制免疫細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞)的功能，使其數(shù)量減少且活性減弱，而且手術(shù)創(chuàng)傷越大，對(duì)患者的免疫抑制作用就越強(qiáng)[7]，越容易發(fā)生MDRB感染。(3)中心靜脈置管和留置導(dǎo)管：這些均是侵入性操作，侵入性操作易破壞患者的皮膚和黏膜屏障，而且會(huì)損害患者的防御系統(tǒng)，并把致病病原菌尤其是耐藥菌帶入機(jī)體內(nèi)導(dǎo)致外源性感染，如導(dǎo)管引起的血流性感染、導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染、機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等[8]。(4)廣譜抗菌藥物種類：抗菌藥物的濫用也是引起MDRB感染的高危因素，多種廣譜抗菌藥物的長期聯(lián)合使用，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)、二重感染[9]，這也增加了耐藥菌株入侵和感染的機(jī)會(huì)。(5)住院時(shí)間：由于MDRB在病房環(huán)境中廣泛存在，而且病原菌可長時(shí)間定植在皮膚、黏膜、日用品上，住院時(shí)間越長，患者發(fā)生交叉感染和MDRB感染的機(jī)會(huì)就越大，再加上住院期間侵入性檢查和治療，抗菌藥物治療的時(shí)間就越長，患者獲得MDRB的風(fēng)險(xiǎn)也越大[10]。

2.感染科MDRB感染的對(duì)策分析。根據(jù)感染科MDRB感染的特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素，建議采取以下預(yù)防措施：(1)健全MDRB感染防控的相關(guān)制度，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDRB感染防控、隔離等方面的知識(shí)掌握程度，加強(qiáng)住院患者有關(guān)MDRB的宣教工作。(2)重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)疾病較多、基礎(chǔ)免疫功能較差、體質(zhì)較弱、危重癥、長期住院、多種救治措施等易感人群[11]，加強(qiáng)易感人群的基礎(chǔ)疾病、感染性疾病的治療和護(hù)理，定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行消毒，防止病房交叉感染。(3)做好醫(yī)療器械的消毒和管理工作，對(duì)于侵入性操作應(yīng)嚴(yán)格把握操作指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，減少醫(yī)源性引起的交叉感染。(4)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)好住院患者抗菌藥物分級(jí)管理制度，做到合理、正確使用各種抗菌藥物，避免長期聯(lián)合使用廣譜抗生素，對(duì)于已發(fā)生醫(yī)院感染的患者，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素。(5)提高住院患者醫(yī)院感染的防護(hù)意識(shí)，除了對(duì)患者加強(qiáng)感染宣教，讓其認(rèn)識(shí)到MDRB感染的危害性，還要爭取患者的密切配合，如病房通風(fēng)、合理用藥、健康飲食、戒煙限酒、保持個(gè)人衛(wèi)生、適當(dāng)鍛煉等。

綜上所述，感染科醫(yī)院感染患者中具有很高的MDRB感染率，其高危因素為高齡、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)、侵入性操作、不當(dāng)使用抗菌藥物及住院時(shí)間長，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施，降低MDRB感染率。