蔡志琴 CAI Zhi-qin* 周福永 ZHOU Fu-yong 王枳人 WANG Zhi-ren□

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào))第二十八條規(guī)定[1]：“為保障患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！钡趯?shí)際工作中，住院醫(yī)囑的退藥情況時(shí)常發(fā)生，在增加住院藥房工作強(qiáng)度的同時(shí)，因無法保證藥品的質(zhì)量導(dǎo)致患者用藥存在安全隱患[2]。因此，藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)重視住院醫(yī)囑退藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，保證患者臨床用藥安全。2017年7月我院在住院藥房開始實(shí)施精益醫(yī)療管理，比較精益醫(yī)療管理實(shí)施前后的住院醫(yī)囑退藥率，以此探討精益醫(yī)療管理在住院藥房管理中的應(yīng)用效果。

本研究通過項(xiàng)目組的改進(jìn)可有效減少住院醫(yī)囑退藥率，減輕護(hù)士和藥師的工作量，降低藥品損耗，保證藥品質(zhì)量，為患者的安全用藥提供保障。

資料與方法

1.一般資料。收集2017年1—6月我院住院藥房各病區(qū)退藥數(shù)據(jù)(表1)，并以2017年1—6月各病區(qū)退藥率(退藥條數(shù)/總醫(yī)囑條數(shù)×100%)進(jìn)行降序排列，通過分析住院醫(yī)囑退藥的主要原因，運(yùn)用精益醫(yī)療管理方法進(jìn)行改進(jìn)。

2.方法

2.1 DEFINE/定義。(1)確定項(xiàng)目。醫(yī)院對(duì)2017年1—6月各病區(qū)退藥率(退藥條數(shù)/總醫(yī)囑條數(shù)×100%)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病區(qū)平均退藥率達(dá)7.96%，個(gè)別病區(qū)退藥率達(dá)16.70%。因此，將降低住院病區(qū)退藥率作為研究項(xiàng)目。(2)制定目標(biāo)。根據(jù)數(shù)據(jù)測(cè)算分析，同時(shí)參照標(biāo)桿醫(yī)院制定項(xiàng)目目標(biāo)值：截至2017年12月各病區(qū)平均退藥率≤3.0%。(3)成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)。由臨床病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干、住院藥房藥師組成，明確各成員職責(zé)。將降低住院病區(qū)退藥率作為質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)。計(jì)算方法：病區(qū)退藥率=病區(qū)醫(yī)囑退藥條數(shù)/同期病區(qū)醫(yī)囑總條數(shù)×100%。數(shù)據(jù)來源：病區(qū)藥房工作人員對(duì)病區(qū)HIS數(shù)據(jù)進(jìn)行采集匯總。

2.2 MEASURE/測(cè)量。統(tǒng)計(jì)2017年1— 6月各病區(qū)退藥率并進(jìn)行降序排列，平均退藥率達(dá)7.96%，個(gè)別科室退藥率達(dá)16.70%，同時(shí)歸納2017年1—6月口服藥退藥最多的20種藥品。護(hù)理部召集2017年1—6月退藥率排名前10的科室，以及退藥醫(yī)囑條數(shù)超過3000條的科室相關(guān)人員及住院藥房人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論。

2.3 ANALYZE/分析。臨床病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干、住院藥房藥師走訪臨床科室，記錄缺陷及服務(wù)缺陷爆發(fā)點(diǎn)，繪制現(xiàn)場(chǎng)流程圖。分析2017年1—6月退藥數(shù)據(jù)、訪談結(jié)果、現(xiàn)場(chǎng)流程跟蹤對(duì)照理想流程，采用5W1H(What、Where、When、why、Who、How)方法查找缺陷的根因[3]。歸納如下：人，不重視退藥的安全隱患，隨意退藥；機(jī)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)退藥缺少提醒；法，住院患者介入治療在醫(yī)技科室執(zhí)行，需提前領(lǐng)藥，實(shí)際用藥有變動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)可能交接不清，重復(fù)開藥；料，藥品缺貨導(dǎo)致同組藥物退貨，各種維持用藥需提前領(lǐng)備，轉(zhuǎn)科時(shí)常規(guī)退藥；環(huán)，住院期間病情變化需要調(diào)整用藥。

2.4 IMPROVE/改進(jìn)

2.4.1 針對(duì)不重視退藥的安全隱患，隨意退藥，醫(yī)院對(duì)2017年1—6月各病區(qū)退藥數(shù)據(jù)匯總排序(表1)，調(diào)查結(jié)果院內(nèi)公示并反饋到病區(qū)，加強(qiáng)退藥管理，強(qiáng)化退藥存在安全隱患的風(fēng)險(xiǎn)防范教育。(見表1)。

2.4.2 針對(duì)不知曉退藥條件和要求，制定住院藥房退藥管理制度。(1)為保障患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不允許退藥；(2)口服藥品單價(jià)＜20元的一律不允許退藥，單價(jià)＞20元且包裝完好、容易識(shí)別的允許退藥；(3)注射劑藥品退藥要求清除注射標(biāo)簽，對(duì)于遮蓋藥品名稱、批號(hào)、效期的一律不允許退回，配有專用溶媒的注射劑要求連同溶媒一起退回；(4)其他不允許退藥的情況：冷藏藥品退藥前未放置在冷藏冰箱內(nèi)保存、口服液和滴眼液外包裝有污染(例如記號(hào)筆標(biāo)記等)、科室領(lǐng)用的多余大輸液；(5)嚴(yán)禁將A藥品放入B藥品的包裝盒里退回等；(6)單價(jià)＜20元的口服藥品如遇特殊情況需要退藥，病區(qū)要向藥劑科住院藥房提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后予以退藥。

2.4.3 針對(duì)醫(yī)技科室執(zhí)行用藥須病區(qū)領(lǐng)藥，優(yōu)化住院患者在醫(yī)技科室進(jìn)行介入/內(nèi)鏡治療時(shí)的用藥流程(見圖1、圖2)，重點(diǎn)規(guī)范醫(yī)技科室藥品用藥管理。

圖1 改進(jìn)前用藥流程

圖2 改進(jìn)后用藥流程

2.4.4 針對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)退藥缺乏提醒，聯(lián)合計(jì)算機(jī)中心對(duì)醫(yī)囑處理系統(tǒng)進(jìn)行完善，在病區(qū)藥房HIS系統(tǒng)中，“不允許退藥”指令可以維護(hù)到每個(gè)藥品的基本信息中，并能由藥房工作人員設(shè)置，其設(shè)置需要權(quán)限，對(duì)于不允許退藥進(jìn)行防呆限制(見圖3)；增設(shè)病區(qū)退藥管理按鍵，點(diǎn)擊按鍵后有全院各科室的目錄，在每個(gè)科室后有“不允許退藥”選項(xiàng)□，點(diǎn)擊選項(xiàng)√后該科室將不允許退藥，藥品為住院藥房設(shè)置“不允許退藥”藥品品種，護(hù)士將無法提交不允許退藥藥品的申請(qǐng)，并跳出對(duì)話框“根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，一律不允許退藥”；遇特殊情況，去掉√將允許所有藥品退藥，允許醫(yī)囑退藥(見圖4)。

2.4.5 針對(duì)藥品缺貨導(dǎo)致同組藥物退貨。通過信息平臺(tái)的缺貨預(yù)警，提前通知臨床缺貨藥品，提醒臨床盡早停藥。

2.5 CONTROL/控制。按照上述精益醫(yī)療管理整改措施落實(shí)，同時(shí)運(yùn)用PDCA管理模式進(jìn)行循環(huán)改進(jìn)。持續(xù)采集分析退藥數(shù)據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范退藥流程，查找落實(shí)流程細(xì)節(jié)。

呆設(shè)置，嚴(yán)格把控住院醫(yī)囑退藥條件；在住院藥房藥品管理環(huán)節(jié)，及時(shí)維護(hù)藥品信息、更新藥品說明書，并盡力保障藥品供應(yīng)。除此之外，項(xiàng)目組著眼于精益醫(yī)療管理理念的推廣與實(shí)踐，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者識(shí)別浪費(fèi)和消除浪費(fèi)的能力，實(shí)現(xiàn)全員聚焦精益醫(yī)療管理的持續(xù)改進(jìn)，最終使住院醫(yī)囑退藥率得到有效控制，使患者用藥安全得到保障。本研究在規(guī)范醫(yī)院藥品管理的同時(shí)，明顯減少了因藥品問題導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。