□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 楊毓芳 YANG Yu-fang 王明紅 WANG Ming-hong* 茹平 RU Ping

糖尿病是常見病、多發(fā)病，我國18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%，患病人數(shù)居全球首位[1-2]。糖尿病不僅給患者帶來身體和精神上的損害，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更給國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來巨大挑戰(zhàn)，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，對政府、醫(yī)保部門、醫(yī)院和患者都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。診斷相關(guān)組(Diagnosis-related groups，DRGs)是目前國際上較理想的病例組合模式，其綜合反映病例的嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度、資源消耗程度和預(yù)后，是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法[3]。本研究對寧波市2型糖尿病患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，旨在為本地區(qū)實(shí)施DRGs提供參考。

資料與方法

1 資料來源。資料來源于寧波市某三甲醫(yī)院住院病案首頁，選取2016年1月1日至2017年12月31日主要診斷為2型糖尿病(E11.-)的患者為研究對象，剔除“住院天數(shù)為1天、轉(zhuǎn)歸其他、當(dāng)天出院再入院”等數(shù)據(jù)。依據(jù)疾病主要診斷，對主要診斷錯誤的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正、刪除和清洗，并對缺失數(shù)據(jù)通過查找電子病歷、紙質(zhì)病歷進(jìn)行填補(bǔ)。最終共納入1733例2型糖尿病患者信息。采用查爾森合并癥加權(quán)指數(shù)(Charlson index of comorbidity，WIC)評分系統(tǒng)[4](見表1)，計(jì)算入選病例合并癥的WIC分值?？紤]到評分系統(tǒng)中包括糖尿病及其并發(fā)癥，評分時按照以往研究方法將其忽略[5]。

表1 查爾森合并癥加權(quán)指數(shù)(WIC)評分

2.數(shù)據(jù)處理。按照住院費(fèi)用百分位數(shù)(P25，P50，P75)將研究對象分為4組，低費(fèi)用組(≤6290.41元)、中費(fèi)用組(6290.42～8006.56元)、較高費(fèi)用組(8006.57～10268.74元)和高費(fèi)用組(＞10268.74元)；按照年齡百分位數(shù)(P25，P50，P75)分為≤52歲、53～61歲、62～71歲、＞71歲4組；WIC分為0分和≥1分2組；按照住院天數(shù)百分位數(shù)(P25，P50，P75)分為≤5天、6～7天、8～9天、＞9天4組。處理后的各變量命名、賦值及進(jìn)入單因素累積logstic回歸的方式見表2。

3.研究方法。醫(yī)學(xué)研究中，Logistic回歸是分析有序分類資料的常用方法之一，但該法必須滿足比例優(yōu)勢假定條件，即對自變量xi而言，不同累積對數(shù)發(fā)生比的回歸線相互平行，只是截距參數(shù)有所差異[6]。但在實(shí)際工作中，這一條件并不總是能滿足，尤其在自變量較多的情況下。很難保證每一自變量都符合這一條件，對不滿足假定條件的數(shù)據(jù)，可采用偏比例優(yōu)勢模型[6-7]。

4.統(tǒng)計(jì)分析。采用Microsoft Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，SAS9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，正態(tài)分布計(jì)量資料用均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述其集中趨勢和離散趨勢，偏態(tài)分布計(jì)量資料則用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行描述；通過單因素Logistic回歸和相關(guān)自變量分析，確定進(jìn)入多因素logistic回歸分析的變量；通過比例優(yōu)勢假定條件驗(yàn)證確定多因素logistic回歸分析模型，若各變量均滿足比例優(yōu)勢假定條件，采用Logistic回歸模型分析住院費(fèi)用影響因素，否則使用偏比例優(yōu)勢模型分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況。1733例糖尿病患者中，住院費(fèi)用最高42603.80元，最低1830.40元，中位數(shù)8006.57元(經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，W=0.810，p＜0.05)。不同因素患者住院情況及費(fèi)用見表3。

2.單因素Logistic回歸分析。由表4知，住院費(fèi)用與性別、年齡、WIC及住院天數(shù)相關(guān)(p＜0.05)；有職工醫(yī)保的患者與自費(fèi)患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；伴昏迷、酮癥酸中毒、腎并發(fā)癥、眼并發(fā)癥、神經(jīng)并發(fā)癥、足病、多并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。比例優(yōu)勢假定條件驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥和WIC不滿足條件(χ2=27.171，p=0.040；χ2=14.463，p=0.001)見表4，遂采用偏比例優(yōu)勢模型進(jìn)行住院費(fèi)用影響因素分析。

表2 納入分析的變量與賦值

表3 患者基本情況與住院費(fèi)用

3.偏比例優(yōu)勢模型。由表5知，各自變量間獨(dú)立，不存在多重共線性。這樣，除住院次數(shù)外其余變量均進(jìn)入偏比例優(yōu)勢模型分析。

由表6知，年齡大于62歲、住院時間長和有醫(yī)保的患者，住院費(fèi)用較高(p＜0.05)。以不同分割點(diǎn)對因變量劃分，并發(fā)癥和WIC的參數(shù)估計(jì)值相差較大；以3為分割點(diǎn)(3對應(yīng)的是高費(fèi)用組，分割點(diǎn)表示高費(fèi)用與較高、中、低費(fèi)用相比)，伴昏迷、酮癥酸中毒、足病、多并發(fā)癥和WIC≥1的患者比無并發(fā)癥和WIC=0分的患者，花費(fèi)大于10268.74元(即高費(fèi)用)的概率要大(p＜0.05)；以2為分割點(diǎn)(2對應(yīng)的是較高費(fèi)用組，分割點(diǎn)表示高、較高費(fèi)用組與中、低費(fèi)用組相比)，伴酮癥酸中毒、足病、多并發(fā)癥和WIC≥1的患者比無并發(fā)癥和WIC= 0分的患者，花費(fèi)大于8006.57元(即至少為較高費(fèi)用組)的概率要大(p＜0.05)；以1為分割點(diǎn)(1對應(yīng)的是中費(fèi)用組，分割點(diǎn)表示高、較高、中費(fèi)用組與低費(fèi)用組相比)，伴酮癥酸中毒和足病患者比無并發(fā)癥患者，花費(fèi)大于6290.42元(即至少為中費(fèi)用組)的概率要大(p＜0.05)。

討論

過去幾十年，世界各國醫(yī)療費(fèi)用急劇增長。我國以藥品、耗材和檢查養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)等現(xiàn)狀帶來了過度診療、過度用藥、醫(yī)療費(fèi)用上升、醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)失常、醫(yī)務(wù)人員勞動價值得不到體現(xiàn)等弊端。如何控制日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用成為政府最關(guān)注的問題之一。1983年美國實(shí)行按診斷相關(guān)分組定額預(yù)付費(fèi)制度(DRGs-PPS)的改革方案，該方案為美國帶來的經(jīng)濟(jì)效益使其受到具有醫(yī)療費(fèi)用膨脹這一通病的諸多國家的青睞，之后陸續(xù)被歐洲、澳大利亞和部分亞洲國家引進(jìn)[3]。在我國，北京、上海、廣東也相繼進(jìn)行了這方面嘗試。2017年浙江在全省二級以上醫(yī)院應(yīng)用DRGs開展醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價工作。事實(shí)上，由于各地經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療服務(wù)提供及醫(yī)療價格核算不同，不能將其原樣引進(jìn)，而應(yīng)通過其思想探索出一套適合本地的DRGs分類系統(tǒng)。因此，有必要對疾病住院費(fèi)用及影響因素進(jìn)行深入挖掘。本研究以2型糖尿病為例，研究結(jié)果顯示，住院費(fèi)用與年齡、住院天數(shù)、支付方式、WIC及并發(fā)癥相關(guān)。提示，醫(yī)療控費(fèi)和DRGs分類研究應(yīng)將上述影響因素納入綜合考慮。

住院天數(shù)越長，費(fèi)用越高，住院天數(shù)15天及以上患者，費(fèi)用高于平均水平的概率增加5.825倍[8]。本研究顯示，與住院天數(shù)≤5天患者的住院費(fèi)用相比，6～7天、8～9天和9天以上患者費(fèi)用至少高于平均水平的概率分別增加7.330倍、47.484倍和449.448倍。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，不同的是本研究住院天數(shù)分組更細(xì)化，更符合糖尿病患者當(dāng)前住院天數(shù)的實(shí)際情況。

WIC評分是基于19種基礎(chǔ)疾病的評分系統(tǒng)，每個疾病權(quán)重1～6分，累積之和即為患者基礎(chǔ)疾病評分，通常被用來預(yù)測內(nèi)科患者的病死率，可以較好地評價ICU危重患者的28天預(yù)后和基礎(chǔ)疾病對癌癥患者1年生存率預(yù)后的影響[9-11]。2型糖尿病發(fā)病具有年齡依賴性，患病率隨年齡增長而增加[12]，而人體隨年齡增長，致病因子累積，各種疾病隨之出現(xiàn)，部分患者會合并一些其他疾病。但并非所有合并癥在一次住院中都會進(jìn)行治療，如果單從有或無分析并不合適，因此有必要對入選病例合并癥進(jìn)行WIC評分。結(jié)果顯示，住院費(fèi)用與WIC相關(guān)，WIC≥1分患者費(fèi)用至少為較高費(fèi)用組的概率增加0.334倍，為高費(fèi)用組的概率增加0.873倍。這與實(shí)際相符，WIC分值越高，合并疾病越嚴(yán)重，治療難度及醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度增大，消耗的醫(yī)療資源增加。在DRGs和醫(yī)療控費(fèi)研究時，合并癥這一重要因素不能忽略。

表4 住院費(fèi)用單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 多重共線性分析結(jié)果

并發(fā)癥與住院費(fèi)用有關(guān)[13]。糖尿病并發(fā)癥遍及全身各重要器官[14]。本研究中，我們同樣也對其并發(fā)癥進(jìn)行了分析?？紤]到糖尿病ICD-10分類的特點(diǎn)，我們從主要診斷入手，抓取主要診斷為2型糖尿病即E11.0-E11.9的數(shù)據(jù)。與既往研究[13，15]相同的是，結(jié)果均顯示并發(fā)癥與住院費(fèi)用有關(guān)；不同的是我們不是從有或無或并發(fā)癥個數(shù)分析，而是從并發(fā)癥類別探討。結(jié)果顯示，伴昏迷、酮癥酸中毒、足病和多并發(fā)癥患者費(fèi)用為高費(fèi)用組的概率分別增加3.097倍、2.249倍、6.119倍和0.996倍；伴酮癥酸中毒、足病和多并發(fā)癥患者費(fèi)用至少為較高費(fèi)用組的概率分別增加2.761倍、5.230倍和0.571倍；伴酮癥酸中毒和足病患者費(fèi)用至少為中費(fèi)用組的概率分別增加2.945倍和9.165倍。糖尿病伴昏迷和伴酮癥酸中毒是最常見的糖尿病急癥，也是最嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥[14]，而糖尿病足治療困難，相對其他患者，在抗生素、營養(yǎng)支持、改善循環(huán)方面有更高的費(fèi)用支出。糖尿病多并發(fā)癥實(shí)則指有兩個及以上并發(fā)癥，在藥費(fèi)、檢查費(fèi)方面支出更高。對于患者，積極控制高血糖、高血壓，糾正脂代謝紊亂，抗血小板治療，改善胰島素敏感性，無疑是減輕疾病負(fù)擔(dān)最有效的方式。在DRGs研究時，并發(fā)癥應(yīng)作為重點(diǎn)考慮內(nèi)容。

研究中自費(fèi)患者多數(shù)是異地就醫(yī)，部分外地醫(yī)保參保人員受異地就醫(yī)醫(yī)保政策和聯(lián)網(wǎng)等因素制約，報(bào)銷比例可能低于當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。與自費(fèi)患者比較，有本地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的患者住院費(fèi)用至少為中費(fèi)用組或較高費(fèi)用組或高費(fèi)用組的概率分別增加0.867倍和0.595倍。原因可能有兩方面，一是部分享有本地醫(yī)保的患者因醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷而過度利用醫(yī)療服務(wù)，二是自費(fèi)患者因經(jīng)濟(jì)壓力而對部分醫(yī)療服務(wù)利用不足。因此，要切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，應(yīng)加大各類醫(yī)療保險人群覆蓋范圍和費(fèi)用報(bào)銷種類，完善醫(yī)療保障制度。

隨著年齡的增長，臟器功能減退，抵抗力不斷下降，身體恢復(fù)時間延長，住院費(fèi)用相應(yīng)增加。年齡每增加1歲，住院費(fèi)用增加1.08倍[15]。本研究顯示，與年齡≤52歲患者相比，年齡62～71歲、71歲以上患者住院費(fèi)用至少為中費(fèi)用組或較高費(fèi)用組或高費(fèi)用組的概率分別增加0.430倍和0.501倍。DRGs研究中可以將其作為節(jié)點(diǎn)變量[16-17]。

表6 偏比例優(yōu)勢模型的參數(shù)估計(jì)及假設(shè)檢驗(yàn)

本研究數(shù)據(jù)來源于住院病案首頁，數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對結(jié)果十分關(guān)鍵。因此，我們選取病案首頁質(zhì)量較好的近兩年數(shù)據(jù)，樣本量偏小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏差。建議今后的研究選取同類地區(qū)多家醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行更有效的分析與比較。