譚劍峰 陳 俊 郭 培 鐘承華 郭權(quán)威 張建華

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科，深圳 518000)

妊娠合并先天性肺囊腫破裂致急性血胸臨床非常罕見，診斷難度大，及時(shí)治療對(duì)患者及胎兒的預(yù)后十分關(guān)鍵。我院2019年3月收治1例，胸腔鏡下成功切除破裂囊腫，現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者29歲，妊娠23周，因“右側(cè)胸背部疼痛伴胸悶、氣促7小時(shí)”入院，無明顯誘因，右側(cè)胸背部疼痛呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛明顯，伴胸悶、氣促，無呼吸困難，無咯血，來我院急診。既往5年前胸片檢查未見明顯異常，無心臟病、高血壓病史，無結(jié)締組織疾病家族史。入院查體：心率95次/min，血壓120/82 mm Hg，指脈血氧飽和度99%(吸氧狀態(tài)，氧濃度2 L/min)，叩診右肺呈實(shí)音，聽診右肺呼吸音弱。血常規(guī)未見明顯異常。胸水彩超提示右側(cè)胸腔少量積液，伴右肺不張?；颊呒凹覍倬芙^其他影像學(xué)檢查及有創(chuàng)性操作。1小時(shí)后心率逐漸增快至106次/min，血壓下降至106/70 mm Hg，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白從113 g/L降至97 g/L，紅細(xì)胞壓積從32.4%降至27.8%，懷疑胸腔內(nèi)出血，積極補(bǔ)液治療。急行胸部CT提示右側(cè)胸腔積液伴右肺不張(圖1)。急行右側(cè)胸腔閉式引流，2小時(shí)內(nèi)引流出暗紅色血性液體約1600 ml，診斷右側(cè)急性血胸伴活動(dòng)性出血明確，有手術(shù)指征，急診行胸腔鏡右側(cè)胸腔探查術(shù)。術(shù)中見右側(cè)胸腔大量血塊及積血，清理約1500 ml。進(jìn)一步探查，見右肺中葉有直徑5 cm左右囊腫，已破裂，囊壁有活動(dòng)性出血，未見異常血管進(jìn)入右肺中葉(圖2)，切割縫合器楔形切除右肺中葉出血的囊腫及周圍肺組織(圖3)。術(shù)中輸紅細(xì)胞8 U，新鮮冰凍血漿600 ml。術(shù)中聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生全程監(jiān)測(cè)胎心音，術(shù)后前3天內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次胎心音，未見先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。術(shù)后病理：送檢少量肺組織，局部見囊腫形成，囊壁為增生的纖維組織，伴玻璃樣變性及黏液樣變性，局部?jī)?nèi)襯單層立方上皮，囊內(nèi)壁及囊內(nèi)可見出血及炎性纖維蛋白滲出物，符合肺囊腫(圖4)。術(shù)后第6天出院，孕39周順產(chǎn)分娩，新生兒外觀正常，體重3.2 kg。

2 討論

先天性肺囊腫是常見的肺良性病變，是胚胎發(fā)育時(shí)期氣管支氣管樹出芽異常所致[1]。病理上分為支氣管源性、肺泡源性及混合性，其中支氣管源性最常見。先天性肺囊腫在小兒出生時(shí)已存在，大多早期無明顯癥狀。肺囊腫有無癥狀，主要取決于囊腫的大小、位置、是否與支氣管相通、有無合并感染及并發(fā)氣胸或血胸等。

妊娠合并急性血胸鮮有報(bào)道，近年文獻(xiàn)報(bào)道的常見病因有急性胸主動(dòng)脈夾層、血管畸形、子宮內(nèi)膜異位癥及肺隔離癥等[2～6]，先天性肺囊腫破裂所致血胸我們未見報(bào)道。本例無明確胸部外傷史，5年前胸片檢查未見肺部異常，考慮肺囊腫較小胸片未發(fā)現(xiàn)，后期肺囊腫逐漸增大，妊娠期間體循環(huán)負(fù)荷增加，可能誘發(fā)肺囊腫破裂出血。以急性血胸為首發(fā)癥狀的先天性肺囊腫，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[7]。本例妊娠中期肺囊腫自發(fā)破裂致急性血胸，起病突然且病情危重，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致出血性休克，危及生命，需要迅速做出正確的處理決定。

本例診治特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①孕婦合并血胸與普通血胸患者不同，患者及家屬起初拒絕除超聲外的影像學(xué)檢查及診斷性胸腔穿刺等有創(chuàng)性操作，給診斷及治療帶來困難。同時(shí)，手術(shù)過程中需聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)終止妊娠。②觀察過程中出現(xiàn)進(jìn)行性胸腔出血，伴失血性休克，沒有時(shí)間完善主動(dòng)脈CTA或造影等檢查以明確有無異常血管營(yíng)養(yǎng)肺囊腫。③孕婦無明確胸部外傷史，既往胸片檢查未見肺部異常，考慮先天性肺囊腫逐漸增大后破裂出血，也不能完全除外既往胸片漏診。④術(shù)中探查未見異常血管進(jìn)入右肺中葉營(yíng)養(yǎng)肺囊腫，病理結(jié)果提示符合肺囊腫，診斷明確。⑤孕婦術(shù)前存在失血性休克表現(xiàn)，需邊輸血糾正休克的同時(shí)手術(shù)止血。孕婦在輸血過程中除了需要注意觀察有無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)外，更多的需要觀察有無黃疸及血紅蛋白尿等溶血反應(yīng)；同時(shí)，由于孕婦的體循環(huán)負(fù)荷重，在徹底止血后輸血量不宜過大，輸血速度不宜過快，避免輸血輸液過多過快導(dǎo)致急性肺水腫及急性心力衰竭等。⑥放射性檢查、麻醉藥物及外科手術(shù)創(chuàng)傷可能對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響，但在挽救生命面前，需要權(quán)衡。本例足月正常分娩男嬰，體重及外觀均正常。

圖1 胸部CT示右側(cè)胸腔積液伴右肺不張 圖2 術(shù)中探查見右肺中葉腫物直徑約5 cm，已破裂，囊壁有活動(dòng)性出血 圖3 大體照片，右肺中葉直徑約5 cm囊腫，已破裂，腔內(nèi)積血 圖4 術(shù)后病理：鏡下局部見囊腫形成，囊壁為增生的纖維組織，伴玻璃樣變性及黏液樣變性，局部?jī)?nèi)襯單層立方上皮，囊內(nèi)壁及囊內(nèi)可見出血及炎性纖維蛋白滲出物，符合肺囊腫(HE染色 ×400)

綜上所述，對(duì)于妊娠期患者懷疑有急性血胸，在確保母體及胎兒安全的前提下，影像學(xué)檢查及胸腔診斷性穿刺是十分必要的，若確定有活動(dòng)性胸腔出血，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷急診胸腔鏡探查手術(shù)，以拯救母子生命。