賈鵬宇 張鐵軍 高靖達(dá) 高瑞峰 許 鵬 陳文彬

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

輸尿管支架(雙J管)具有輸尿管內(nèi)支撐和腎臟尿液體內(nèi)引流的雙重作用，可以有效降低腎盂或輸尿管瘺的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合，減輕修復(fù)時(shí)的瘢痕狹窄，在腎、輸尿管手術(shù)中廣泛應(yīng)用。鑒于其可以對(duì)狹窄或梗阻的輸尿管進(jìn)行持續(xù)有效的擴(kuò)張，目前也用于輸尿管軟鏡碎石前預(yù)置被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管以及急診解除結(jié)石造成的輸尿管梗阻[1]，也是緩解小嬰兒重度腎積水的手段之一。本研究回顧性分析2014年12月～2018年5月我院45例經(jīng)膀胱鏡輸尿管雙J管置入術(shù)的上尿路梗阻患兒的臨床資料，總結(jié)其效果及操作中的困難與解決方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男39例，女6例。①先天性腎積水20例，年齡29～86天，中位年齡62天，均為胎兒期產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)，出生后無(wú)異常表現(xiàn)，復(fù)查超聲提示腎積水進(jìn)行性加重，明確診斷為腎盂輸尿管連接部狹窄，術(shù)前腎盂前后徑(anterior posterior diameter，APD)21～49(34.4±6.7)mm，血肌酐、尿素氮均正常。②急性輸尿管結(jié)石梗阻23例，年齡8個(gè)月～10歲，中位年齡3歲11個(gè)月，均有腹痛，伴惡心嘔吐11例，明顯肉眼血尿15例，無(wú)尿5例，超聲提示輸尿管結(jié)石伴梗阻，結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部附近6例，輸尿管中段2例，輸尿管下段近膀胱處15例，結(jié)石長(zhǎng)徑5.6～11.1 mm，平均7.6 mm，APD 8～19(12.4±2.7)mm，血肌酐、尿素氮升高5例，肌酐116～515(225.00±168.65)μmol/L(正常值18～53 μmol/L)，尿素氮9.65～25.1(14.27±6.72)mmol/L(正常值2.9～8.2 mmol/L)。③腎盂離斷成形術(shù)后積水復(fù)發(fā)2例，年齡分別為13個(gè)月及7歲，因先天性腎積水行腹腔鏡腎盂離斷成形，術(shù)后3個(gè)月取出輸尿管雙J管后積水加重，且有腹痛表現(xiàn)，APD分別為30、43 mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎盂輸尿管連接部梗阻導(dǎo)致的單側(cè)腎積水，APD>30 mm或積水進(jìn)行性加重造成腎實(shí)質(zhì)明顯受壓，依照Grignon分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]屬于5級(jí)重度腎積水(即APD>15 mm，腎盞重度擴(kuò)張伴腎實(shí)質(zhì)變薄)，且未合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；②輸尿管結(jié)石發(fā)生梗阻，伴腎積水，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，一期置管緩解腎臟壓力，或輸尿管纖細(xì)，估計(jì)輸尿管鏡不能上行進(jìn)入輸尿管內(nèi)一期碎石解除梗阻。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，截石位，由同一名副主任醫(yī)師操作。常規(guī)消毒，視頻監(jiān)視下F8或F6膀胱鏡進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口，根據(jù)輸尿管口的粗細(xì)選擇COOK公司F310 cm、F412 cm、F414 cm、F4.712 cm或F4.714 cm雙J管。將雙J管配套的柔性導(dǎo)絲插入輸尿管口，向上至腎盂內(nèi)，視頻監(jiān)視下通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)，使用推管將雙J管推至膀胱內(nèi)滿意位置后撤除推管及導(dǎo)絲。如置管失敗，改行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺(F8)引流尿液。腎積水和腎積水復(fù)發(fā)患兒留置雙J管6個(gè)月后拔除(雙J管說(shuō)明書規(guī)定最多在體內(nèi)保留6個(gè)月)，隨訪腎積水情況，如有加重再行腎盂離斷成形；腎結(jié)石患兒留置雙J管1～2周病情穩(wěn)定后拔除，行二期輸尿管鏡鈥激光碎石。

2 結(jié)果

5例未能成功置入輸尿管雙J管：先天性腎積水2例輸尿管開(kāi)口處狹窄，導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入，改行腎穿刺造瘺引流尿液，6個(gè)月后造瘺管造影檢查提示腎盂輸尿管連接部狹窄，行腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)；輸尿管結(jié)石3例置管失敗，其中2例輸尿管下段及1例輸尿管上段結(jié)石梗阻，導(dǎo)絲不能通行，改行腎穿刺造瘺引流尿液緩解腎臟壓力，予以廣譜抗生素預(yù)防感染及適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后14～16 d二期行輸尿管鏡鈥激光碎石。

其余40例順利置入輸尿管雙J管，置管后3天復(fù)查超聲測(cè)量APD，先天性腎積水18例從(34.3±7.0)mm降至(11.0±4.6)mm，急性輸尿管結(jié)石梗阻20例從(12.4±2.8)mm降至(7.2±2.0)mm，腎盂離斷成形術(shù)后積水復(fù)發(fā)2例從30、43 mm降至12、19 mm。5例肌酐、尿素氮升高者術(shù)后第2天均恢復(fù)正常。

先天性腎積水18例均于術(shù)后6個(gè)月取出雙J管，8例隨訪3～4年，積水未加重(最早1例超聲隨診見(jiàn)圖1)，其余10例因積水再次加重行腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)。急性輸尿管結(jié)石梗阻20例拔除雙J管后，二期輸尿管鏡鈥激光碎石成功。2例腎積水復(fù)發(fā)患兒均于置管后6個(gè)月拔除雙J管，1例隨訪1年5個(gè)月積水無(wú)再次加重，1例因積水再次加重，于拔管20天再次行腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)。

3 討論

圖1 患兒男，置管年齡36天，孕期超聲提示先天性腎積水：A.術(shù)前超聲提示腎盂前后徑(APD)32 mm，腎盂形態(tài)飽滿，周圍皮質(zhì)受壓；B.留置雙J管術(shù)后11天，腎盂明顯縮小，內(nèi)可見(jiàn)雙J管回聲；C.雙J管取出后19天，積水加重，APD 17 mm，腎盞擴(kuò)張，腎盂積水明顯，但不飽滿，繼續(xù)隨診；D.雙J管取出后3年10個(gè)月，APD 7.7 mm，腎盂腎盞形態(tài)好

上尿路梗阻分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性梗阻中先天性腎盂輸尿管連接部梗阻最常見(jiàn)[3]。小嬰兒重度腎積水需早期干預(yù)，但其治療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[4]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)先行腎造瘺，二期行腎盂離斷成形術(shù)；也有觀念認(rèn)為應(yīng)一期行腎盂離斷成形術(shù)根治腎積水[5]。鑒于一部分小嬰兒腎積水存在自發(fā)消除可能[6]，我們對(duì)待小嬰兒重度腎積水保持相對(duì)保守觀念，采取經(jīng)尿道置入輸尿管雙J管的方式緩解腎積水，此方法與傳統(tǒng)腎造瘺術(shù)雖各有優(yōu)缺點(diǎn)[7]，但在治療效果和相關(guān)并發(fā)癥方面并無(wú)明顯差異[8]。腎造瘺是一種侵入性姑息治療，除需體表切口外，用于外引流的腎造瘺管和引流袋也是一種負(fù)擔(dān)，限制患兒的身體活動(dòng)，并增加護(hù)理難度。而輸尿管雙J管屬于體內(nèi)置入物，在達(dá)到尿液內(nèi)引流目的的同時(shí)，無(wú)需特殊護(hù)理，且置管6個(gè)月取出雙J管后腎積水有自行緩解可能，避免創(chuàng)傷較大的腎盂成形術(shù)。

輸尿管繼發(fā)性梗阻的常見(jiàn)原因是結(jié)石，可引起腎內(nèi)壓升高、腎血流量減少以及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致腎功能受損[9]。對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒癥，需行腎臟減壓治療，美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)(AUA)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南提出應(yīng)使用輸尿管支架或腎造瘺管緊急減壓，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步治療[10,11]。Blackwell等[12]的研究表明，輸尿管支架置入延遲超過(guò)48 h，結(jié)石梗阻伴膿毒癥的病死率增加。兒童及嬰幼兒的抗打擊能力及機(jī)體代償能力遠(yuǎn)較成人弱，發(fā)生梗阻后需優(yōu)先考慮最短時(shí)間內(nèi)解除梗阻，避免麻醉及手術(shù)打擊，待病情平穩(wěn)后擇期碎石。Kuebker等[13]報(bào)道直接行輸尿管鏡檢查失敗率為8%～11%，建議置入輸尿管雙J管進(jìn)行被動(dòng)輸尿管擴(kuò)張。嬰幼兒輸尿管較成人更為纖細(xì)，碎石術(shù)前如不預(yù)置雙J管擴(kuò)張輸尿管，可能因輸尿管鏡無(wú)法順利進(jìn)入輸尿管內(nèi)而導(dǎo)致碎石失敗，因此，對(duì)于小年齡結(jié)石患兒，在輸尿管鏡碎石之前預(yù)置雙J管相較成人更有必要性。

本研究最后一類為腎盂離斷成形術(shù)后積水復(fù)發(fā)。我們考慮積水復(fù)發(fā)可能是由于腎盂輸尿管吻合口處功能和組織結(jié)構(gòu)尚未完全恢復(fù)，再次置入輸尿管雙J管支撐一段時(shí)間后有達(dá)到理想預(yù)期的可能。本研究2例置管過(guò)程均相對(duì)順利，可能與術(shù)后器質(zhì)性管腔狹窄已消除有關(guān)，其中1例于置管6個(gè)月后拔除雙J管，隨訪1年5個(gè)月積水無(wú)再次加重。

置管過(guò)程中會(huì)有導(dǎo)絲或雙J管不能順利置入的情況，本研究中輸尿管末端置入遇障礙7例(積水4例，結(jié)石3例)，輸尿管上段近連接部處遇障礙13例(積水7例，結(jié)石6例)，采用輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張、調(diào)整膀胱鏡角度、應(yīng)用超滑導(dǎo)絲或更換較細(xì)型號(hào)雙J管的方法，仍有2例結(jié)石及2例積水患兒因輸尿管末端梗阻，1例結(jié)石患兒因腎盂輸尿管連接部梗阻未能成功置入雙J管。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①普通導(dǎo)絲前段柔韌性和體部強(qiáng)度相對(duì)較差，在嬰幼兒置管過(guò)程中較易發(fā)生穿孔或打折現(xiàn)象，因此如條件允許，應(yīng)盡可能選用超滑導(dǎo)絲。②在輸尿管管腔纖細(xì)或存在狹窄段時(shí)，如導(dǎo)絲通過(guò)而雙J管不能通過(guò)，則更換較細(xì)型號(hào)雙J管。③對(duì)于輸尿管下段狹窄，難點(diǎn)主要體現(xiàn)在入口處開(kāi)口方向偏移和輸尿管口狹窄。對(duì)于偏移，可更換入鏡角度、導(dǎo)絲輔助下置管；對(duì)于輸尿管口狹窄，可采用輸尿管導(dǎo)管試行擴(kuò)張，再順導(dǎo)絲置管。但如出現(xiàn)輸尿管開(kāi)口處水腫、出血，應(yīng)放棄置管，改行腎造瘺進(jìn)行腎臟減壓。本研究積水患兒年齡(29～86天)較結(jié)石患兒(8個(gè)月～10歲)小，但置管成功率(90%，18/20)與結(jié)石患兒(87%，20/23)相近，且因其術(shù)后便于護(hù)理并存在治愈腎積水可能，所以逆行輸尿管雙J管置入術(shù)可作為小嬰兒重度積水的一線治療。

置管后并發(fā)癥通常有膀胱刺激征、尿頻和血尿等，一般認(rèn)為是雙J管的機(jī)械刺激造成的，除術(shù)中需合理評(píng)估輸尿管雙J管留置位置外，柔軟的雙J管也會(huì)相應(yīng)減少雙J管的相關(guān)癥狀[14]，而較小型號(hào)的雙J管通常比較大的更容易彎曲，所以相對(duì)而言較小的雙J管會(huì)更柔軟，機(jī)械刺激可能也會(huì)比較弱。因此，較細(xì)的雙J管可最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥。但越纖細(xì)的管腔術(shù)后發(fā)生尿中結(jié)晶及絮狀物堵塞的可能性就越大，因此需要綜合考慮。

綜上所述，成功置入輸尿管雙J管可以有效解除上尿路梗阻，達(dá)到緩解腎臟壓力的目的，可作為嬰幼兒和兒童上尿路梗阻的一線治療方案。置管過(guò)程中存在一定的難點(diǎn)，可通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)彌補(bǔ)，置管不成功者需更改經(jīng)皮腎造瘺進(jìn)行腎臟減壓。