于 洋 張 龑 童 春 趙揚(yáng)玉 張賜敏

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

正常妊娠期，隨著子宮、胎兒及胎盤的生長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生顯著的適應(yīng)性變化，全身循環(huán)血容量從妊娠6～8周開始增加，32～34周達(dá)高峰，全身循環(huán)血容量較非妊娠期增加40%～50%，持續(xù)至妊娠晚期[1]。隨著輔助生育技術(shù)的提高，二胎政策的放開，越來越多的高齡、瘢痕子宮及內(nèi)外科合并癥的高危妊娠孕婦增加，產(chǎn)后出血的比例逐年攀升，如何保證高危妊娠孕婦平穩(wěn)安全地度過妊娠期及分娩期，容量監(jiān)測(cè)和維持循環(huán)穩(wěn)定尤為重要；而在妊娠期復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)變化的前提下，如何進(jìn)行有效、實(shí)時(shí)的容量監(jiān)測(cè)具有很大的挑戰(zhàn)。雖然目前中心靜脈壓、連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(Pulse indicate Contour Cardiac Output，PiCCO)等方式均可用于循環(huán)容量評(píng)估，但均需有創(chuàng)操作[2,3]，且相關(guān)并發(fā)癥、禁忌證較多，應(yīng)用于妊娠期相對(duì)受限。

超聲測(cè)量下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapse index，IVC-CI)已用于急診和危重醫(yī)學(xué)科領(lǐng)域進(jìn)行非侵入性、實(shí)時(shí)及系列評(píng)估血循環(huán)容量，以及外科評(píng)估圍術(shù)期循環(huán)容量、指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理[4～7]。由于妊娠期子宮體積增大對(duì)于下腔靜脈的壓迫，IVC-CI在妊娠期的變化規(guī)律尚不清楚。我們測(cè)量正常妊娠期不同階段孕婦的下腔靜脈直徑并計(jì)算IVC-CI，初步了解其在妊娠期不同階段的生理參數(shù)，為高危妊娠管理及妊娠期循環(huán)容量管理、保證安全分娩提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2018)醫(yī)倫審第(394-02)號(hào)]。選擇2018年6～9月于我院建檔并規(guī)律產(chǎn)前檢查的健康孕婦，妊娠<14周、20～28周、28～34周、>37周各30例，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②無循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病及病史；③孕前及孕期檢查無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。研究對(duì)象均簽署知情同意書后行下腔靜脈測(cè)量。

共納入121例，年齡(31.4±4.0)歲，BMI 21.6±2.6。其中妊娠<14周30例，年齡(31.4±3.8)歲，BMI 21.6±2.1；妊娠20～28周31例，年齡(32.4±4.1)歲，BMI 21.7±2.7；妊娠28～34周30例，年齡(32.1±3.4)歲，BMI 21.3±2.4；>37周30例，年齡(32.2±3.6)歲，BMI 22.2±3.1。4組年齡、BMI差異無顯著性(F=0.422，P=0.738；F=0.606，P=0.612)。

1.2 研究方法

固定1位操作人員，于常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查時(shí)采集下腔靜脈寬度。采用GE-E8超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率3.5 MHz。平臥位，于右側(cè)肋下取劍突下長(zhǎng)軸切面，縱向探測(cè)肝后下腔靜脈，在B超模式下選取近右心房入口2 cm處，在M超模式下采用Valsalva呼吸監(jiān)測(cè)一個(gè)完整自主呼吸周期內(nèi)下腔靜脈隨呼吸變異所測(cè)最大值(Dmax)與最小值(Dmin)(圖1)，重復(fù)測(cè)量3次并取平均值，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位。IVC-CI=[(Dmax-Dmin)/Dmax]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

不同孕周IVC-CI見圖2、表1，4組差異有顯著性(P=0.017)，隨著孕周增加，IVC-CI變小，妊娠28～34周達(dá)到最低水平，妊娠37周后有所回升，其中<14周組IVC-CI明顯高于28～34周(P=0.009)。

圖1 超聲監(jiān)測(cè)一個(gè)完整自主呼吸周期內(nèi)下腔靜脈寬度隨呼吸變異所測(cè)最大值(Dmax)與最小值(Dmin) 圖2 妊娠期不同孕周下腔靜脈塌陷指數(shù)的變化(箱型圖5條線從上到下分別為最大值、上四分位數(shù)、中位數(shù)、下四分位數(shù)、最小值，×為平均數(shù))

3 討論

3.1 妊娠期IVC-CI研究的意義

正常妊娠過程中，隨著胎盤的形成，子宮胎盤循環(huán)系統(tǒng)的建立，全身血管阻力下降，引發(fā)妊娠期循環(huán)血容量及血流動(dòng)力學(xué)平衡發(fā)生巨大生理變化，以應(yīng)對(duì)分娩時(shí)可能發(fā)生的產(chǎn)后大出血等影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疾病[8,9]，如嚴(yán)重的妊娠合并心臟病、重癥感染性疾病、重度子癇前期、致命性產(chǎn)科出血及羊水栓塞。如何建立實(shí)時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、有效且在床旁可操作的孕婦血容量監(jiān)測(cè)方法極為重要。

下腔靜脈具有寬大、薄壁、高順應(yīng)性特質(zhì)，在某種意義上起到了儲(chǔ)血庫(kù)的作用。下腔靜脈緊連右心，其大小和形狀隨中心靜脈壓變化而變化。由于它的高度順應(yīng)性，下腔靜脈的大小隨著血管內(nèi)壓力的變化而變化，在吸氣時(shí)塌陷，呼氣時(shí)膨脹。任何引起循環(huán)容量減少的狀態(tài)都伴隨著下腔靜脈直徑的縮小。因此，下腔靜脈被視為反映機(jī)體容量的最佳血管標(biāo)志物，可以直觀了解血容量的變化。床旁超聲技術(shù)的發(fā)展，使下腔靜脈直徑的測(cè)量可用于術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。隨著胸腔壓力的變化，呼氣末和吸氣末下腔靜脈直徑有顯著變化，隱性失血及容量過負(fù)荷時(shí)，IVC-CI能夠反映機(jī)體對(duì)容量的反應(yīng)性，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量及補(bǔ)液速度。靜脈液體復(fù)蘇對(duì)危重病人至關(guān)重要，液體輸入過多會(huì)增加病死率。因此，動(dòng)態(tài)測(cè)量下腔靜脈變化可作為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的指標(biāo)。快速評(píng)估容量狀態(tài)可以減少過度復(fù)蘇，改善臨床結(jié)局。有關(guān)下腔靜脈作為容量監(jiān)測(cè)的測(cè)量數(shù)據(jù)均來自于非產(chǎn)科人群，由于妊娠期循環(huán)容量生理性增加及心血管、呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性變化，并不能完全類比于外科急性失血，故目前仍缺乏正常妊娠婦女不同妊娠期的生理數(shù)據(jù)。因此，我們開展妊娠不同時(shí)期下腔靜脈正常參考值的測(cè)定，了解其變化規(guī)律及參考值。

表1 不同孕周的下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI)

3.2 IVC-CI測(cè)量的方法學(xué)探討

經(jīng)胸超聲測(cè)量下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)已廣泛應(yīng)用于外科評(píng)估圍術(shù)期患者循環(huán)容量，指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理[10～14]。有縱向和橫向掃描測(cè)量下腔靜脈的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)方法[15～17]，但是無論哪種方法，在測(cè)量下腔靜脈直徑時(shí)有3個(gè)因素會(huì)不同程度影響超聲研究的結(jié)果：①超聲機(jī)的有效性和技術(shù)局限性；②操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)；③患者的年齡、身高、合并的基礎(chǔ)疾病、測(cè)量是否配合。本研究在各組孕婦年齡、BMI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的前提下，由一位訓(xùn)練有素的超聲專家統(tǒng)一測(cè)量121名孕婦下腔靜脈寬度。參照2015年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)超聲心動(dòng)圖測(cè)量指南，最大下腔靜脈血管直徑應(yīng)從肋下角度測(cè)量，并沿著長(zhǎng)軸顯示下腔靜脈血管直徑，直徑應(yīng)立即測(cè)量尾側(cè)到肝靜脈與下腔靜脈交界處，1～2 cm尾側(cè)到下腔靜脈與右心房開口交界處。相關(guān)指南的前幾版建議患者在左側(cè)臥位和呼氣末時(shí)測(cè)量，最新版建議取仰臥位，但是由于孕期仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫影響下腔靜脈回流，我們采取左側(cè)臥位15°，減少對(duì)下腔靜脈的影響。在B超模式可測(cè)量人體的解剖結(jié)構(gòu)圖像，但因下腔靜脈隨呼吸的運(yùn)動(dòng)性，對(duì)于最大、最小直徑測(cè)量有一定誤差。在M超模式下可顯示體內(nèi)聲束上各界面與探頭的距離隨時(shí)間變化的曲線?？v軸代表人體組織的深度，橫軸代表這些不同深度的界面在某一段時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)曲線，可以動(dòng)態(tài)了解下腔靜脈在呼吸過程中的變化，并獲取相應(yīng)的技術(shù)指標(biāo)。故本研究在B超模式下選取測(cè)量點(diǎn)，在M超模式下測(cè)量下腔靜脈寬度3次，并取平均值，計(jì)算IVC-CI，以減少測(cè)量誤差的影響，為研究提供相對(duì)客觀的測(cè)量指標(biāo)。

3.3 IVC-CI在妊娠期的變化的研究結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，IVC-CI在妊娠28～34周達(dá)到整個(gè)孕期的最低水平，為(26.5±11.8)%，這與妊娠期循環(huán)容量的生理變化相一致。本研究IVC-CI的變化提示妊娠早期開始循環(huán)容量增加，隨著孕周升高，循環(huán)容量隨之升高，至妊娠中晚期達(dá)到高峰。這也提示IVC-CI與妊娠循環(huán)容量變化的一致性。在了解IVC-CI在妊娠期的變化規(guī)律后，當(dāng)IVC-CI未隨妊娠期變化而變化時(shí)，則提示可能存在循環(huán)容量不足。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性有三：①樣本量較少，參考意義有限，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在統(tǒng)一測(cè)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心研究，獲得更為詳盡可靠的測(cè)量數(shù)據(jù)；②應(yīng)進(jìn)行縱向研究，追蹤測(cè)量單個(gè)個(gè)體不同孕周及分娩期和產(chǎn)褥期的IVC-CI，描記妊娠期IVC-CI變化輪廓，更好地指導(dǎo)臨床治療；③應(yīng)進(jìn)一步研究IVC-CI變化情況與妊娠期循環(huán)血量的關(guān)聯(lián)性，及不同容量下IVC-CI的變化，評(píng)價(jià)IVC-CI是否可用于監(jiān)測(cè)產(chǎn)科危重患者的循環(huán)狀況，指導(dǎo)液體管理。

總之，本研究探索妊娠期婦女IVC-CI及其變化規(guī)律，初步結(jié)果顯示妊娠期婦女IVC-CI隨著孕周的增加逐漸減小，有一定的變化規(guī)律，為進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、治療以及產(chǎn)后出血等循環(huán)容量變化明顯的并發(fā)癥的容量管理提供方法學(xué)參考。