郭文靜 胡 杰 陳興澎

(洛陽市中心醫(yī)院心臟中心，洛陽 471000)

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是一種極其危險的心血管疾病，如不能及時、正確診斷和治療，36%～72%患者于發(fā)病后48 h內死亡，62%～91%患者發(fā)病后1周內死亡[1，2]。收治入院的AD患者需要快速有效地控制血壓，降低心率，減少對主動脈破口的沖擊；同時需要充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減少患者的恐懼，避免情緒波動導致夾層破裂。臨床常規(guī)應用嗎啡、硝普鈉聯(lián)合美托洛爾控制，但大多數(shù)患者肥胖，長期大量使用嗎啡容易導致呼吸抑制、缺氧等。右美托咪啶(dexmedetomidine, Dex)通過激動腦干藍斑區(qū)(負責調控睡眠和覺醒)，引發(fā)和維持非動眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜與催眠作用，對呼吸功能幾乎無抑制，鎮(zhèn)靜安全性很高[3]；減少疼痛信號向大腦的傳導，抑制P物質及其他傷害性肽類的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。本研究旨在觀察右美托咪定對急性AD患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，經(jīng)我院倫理委員會批準(批文號：20181010)，并征得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。急性AD診斷標準[5，6]：根據(jù)起源分型將AD分為兩型，無論夾層起源于何部位，只要累及升主動脈為A型；夾層破口位于主動脈弓以遠、 胸降主動脈且未累及升主動脈為B型。病例選擇標準：心臟超聲和主動脈CTA均診斷為急性AD(Stanford A、B型)。排除標準：入院6 h死亡或急診手術者；有精神分裂癥、重度癡呆或語言障礙等無法進行交流者；左心室射血分數(shù)<30%，合并病竇綜合征、重度竇性心動過緩(<50次/min)、二度及以上房室傳導阻滯、缺氧，已有血流動力學障礙、嚴重肝腎功能障礙等。選取2018年10月～2019年10入住我院ICU急性AD 50例，包括Stanford B型44例和誤診為急性心肌梗死給予阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療的Stanford A型6例。年齡52～69歲，(59.9±4.7)歲。男27例，女23例。以疼痛就診，其中胸痛28例，肩背痛17例，腹痛5例，無昏迷或缺血意識障礙者。收縮壓(systolic blood pressure，SBP)(186.5±7.7) mm Hg；心率(heart rate，HR)(84.4±6.8)次/min；呼吸(18.0±0.5)次/min。超聲和CTA診斷Stanford A型6例，B型44例。血D-二聚體(8.7±3.4)μg/ml(我院正常值0～0.55 μg/ml)；肝腎功能無異常。按治療先后順序編號，采用隨機數(shù)字表隨機分為對照組和右美托咪定組，每組25例。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入住ICU經(jīng)心臟超聲和主動脈CTA診斷為急性AD后，開放動靜脈，監(jiān)測SBP、HR、動脈血氧分壓(arterial oxygen pressure，PaO2)，進一步檢查明確冠狀動脈、腎臟、四肢等重要器官灌注情況，為下一步外科治療做準備。

對照組：①血壓、疼痛控制：入監(jiān)護室后皮下注射嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批文號：國藥準字H21022436)10 mg。采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)評估疼痛，當VAS評分>3分或躁動時追加嗎啡。開放靜脈通道，SBP>110 mm Hg時靜脈輸注硝普鈉2.5～10μg·kg-1·min-1，持續(xù)輸注，維持SBP 100～120 mm Hg。②心率控制：靜脈注射艾司洛爾0.2～0.5 mg/kg，控制HR<80次/min后，口服美托洛爾0.3～1.0 mg/kg，每8 h一次，最大劑量400 mg/24 h。

右美托咪定組：入監(jiān)護室后皮下注射嗎啡10 mg，同時開放靜脈通道后泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批文號：國藥準字H20090248)1.0 μg·kg-110 min后，持續(xù)靜脈泵入右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1維持，口服美托洛爾0.3～1.0 mg/kg，每8 h一次，最大劑量400 mg/24 h。當VAS評分>3分，追加嗎啡；HR>80次/min，追加艾司洛爾。

1.3 觀察指標

在T0(入監(jiān)護室即刻)，T1(治療30 min)，T2(治療2 h)，T3(治療6 h)，T4(治療24 h)評估患者疼痛VAS和鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)[7]，記錄血壓、HR、氧飽和度以及嗎啡、艾司洛爾的用量。Ramsay評分(1分，患者煩躁、不安靜；2分，患者清醒，安靜合作；3分，嗜睡，但能聽從指令；4分，淺睡眠，但可迅速喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，呼叫反應遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼叫無反應)1分為鎮(zhèn)靜無效，2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。VAS評分：0分,無痛；3分以下,有輕微的疼痛，能忍受；4～6分,患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分,患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者HR、SBP、PaO2、VAS和Ramsay評分比較

2組患者HR、SBP、PaO2和VAS評分組間、組間與時間交互、時間存在顯著性差異(P<0.05)；Ramsay評分組間差異無顯著性(P>0.05)，時間、組間與時間交互差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者HR、SBP、PaO2、VAS和Ramsay評分比較

組內不同時間比較：SBP除T3與T4比較P=1.000外，其余各時間點兩兩比較P均=0.000；PaO2除T2與T3比較P=0.020，其余各時間點兩兩比較P均>0.05；HR除T1與T2、T2與T4、T3與T4比較P>0.05外，其余各時間點兩兩比較P均<0.05；VAS評分各時間點兩兩比較P均<0.05；Ramsay評分除T3與T4比較P=1.000外，其余各時間點兩兩比較P均=0.000

2.2 2組患者用藥量比較

右美托咪定組患者嗎啡、艾司洛爾及硝普鈉用量明顯低于對照組(P<0.05), 見表3。2組患者均未出現(xiàn)心動過緩(HR≤50次/min)

表3 2組患者用藥量比較 mg

3 討論

A型AD病程兇險，進展迅速，病死率高。術前準備中需要在保障患者臟器有效灌注的情況下，快速有效地降低患者血壓和HR，減少血液對主動脈壁的沖擊[8],減少主動脈壁破裂，為手術贏得時間。在臨床常規(guī)治療中，一般應用嗎啡鎮(zhèn)痛，硝普鈉聯(lián)合美托洛爾等控制HR和血壓。間斷皮下注射嗎啡，血藥濃度不穩(wěn)定，間隔時間長，疼痛容易反復，間隔時間短，容易蓄積，造成呼吸抑制。Dex可以降低血漿兒茶酚胺濃度，減輕心臟前后負荷，降低心率和心輸出量，減少心肌氧耗，對缺氧-復氧誘導的左心室功能障礙起保護作用[9，10]；Dex能降低心臟手術后心肌梗死的發(fā)生率[11]，具有免疫調節(jié)作用，可降低炎性反應，激活抗凋亡信號通路，產(chǎn)生細胞保護效應，對心、腦、肺、腎等多種器官具有保護作用[12，13]。Dex還具有緩解氧化應激反應、炎癥反應的作用，是減輕圍手術期臟器功能損傷的理想藥物[14]。

與對照組比較，右美托咪定組HR和SBP下降快，更早到達理想指標，且維持平穩(wěn)(P<0.05)，同時VAS評分明顯低于對照組(F=258.739，P=0.000)，可能是因為對照組患者血壓高，HR，撕裂的主動脈壁被血液沖擊，患者胸痛劇烈，反復皮下注射嗎啡可能導致蓄積，產(chǎn)生的強鎮(zhèn)靜作用導致在T2點Ramsay評分右美托咪定組低于對照組，其他時間點T1、T3、T4右美托咪定組高于對照組。右美托咪定組加用Dex后能夠通過減少疼痛信號向大腦的傳導，抑制P物質及其他傷害性肽類的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，協(xié)同嗎啡產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，使VAS評分快速達到患者的理想狀態(tài)；同時，減少兒茶酚胺釋放，通過抑制交感神經(jīng)，協(xié)同硝普鈉等降壓藥物快速降壓，到達理想目標值。右美托咪定組VAS評分在T1后基本維持在3～4分，處于淺睡眠狀態(tài)，提示Dex可能通過激動腦干藍斑區(qū)，引發(fā)和維持非動眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜與催眠作用。Ramsay評分組間差異無顯著性(P>0.05)，但在3～4分，利于減輕患者焦慮和恐懼心理，與我們課題組前期研究[15]及徐紅黨等[16]的研究基本一致。

但右美托咪定組患者PaO2無下降，T1后各時間點明顯高于對照組，說明右美托咪定組雖然產(chǎn)生淺睡眠，但無呼吸抑制作用，可能Dex通過以抑制高遷移率族蛋白1(high-mobility group box 1,HMGB1)從核內向胞漿的轉運及細胞外的分泌，劑量依賴性抑制炎性蛋白的核轉位，降低白介素及HMGB1水平，抑制肺部炎癥信號通路的激活，從而減輕肺部炎性反應，提高血氧含量[17，18]。右美托咪定組嗎啡、艾司洛爾、硝普鈉用量明顯低于對照組(P均=0.000),說明Dex有協(xié)同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用后，極大減輕患者焦慮和恐懼心理，雖然Dex有低血壓和心動過緩的副作用，但右美托咪定組未出現(xiàn)HR低于50 次/min的惡性心動過緩，反而能夠快速降低患者HR，減少艾司洛爾用量，從而減少對心臟的抑制作用。

綜上所述，Dex能夠在AD患者治療中，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，減少嗎啡用量，并能快速降低患者血壓和HR，減少硝普鈉和艾司洛爾用量，無呼吸抑制作用，對患者安全有效。由于本研究樣本量較小，同時患者術前無缺氧等狀態(tài)，今后的研究不僅需要擴大樣本量，還需要增加術前缺氧組研究來完善臨床數(shù)據(jù)，為后繼研究提供支持。