蔡敏

(廣州市胸科醫(yī)院 綜合內(nèi)科兒科，廣東 廣州)

0 引言

結(jié)核病是一種傳染較強(qiáng)且致死率較高的疾病，統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)肺結(jié)核患者每年新發(fā)約89 萬(wàn)，其危害性強(qiáng)且給公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大的人力物力耗損[1,2]。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步結(jié)核病可以通過(guò)抗生素治愈，但長(zhǎng)期的治療致使患者的依從性差，不規(guī)范的治療進(jìn)而加劇了疾病的傳播率、死亡率及對(duì)藥物的獲得性耐藥，降低臨床的治療效果，彼此間相互促進(jìn)形成惡性循環(huán)[3]。因此，尋找有效的干預(yù)措施促使患者提高遵醫(yī)行為對(duì)增加肺結(jié)核的防治效果意義重大。知信行理論主要用于釋義個(gè)體知識(shí)和信念如何引發(fā)行為改變的一種理論模式，此模式認(rèn)為個(gè)體行為轉(zhuǎn)變由獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為三個(gè)連續(xù)過(guò)程構(gòu)成[4]。若期望肺結(jié)核患者提高長(zhǎng)期治療依從性提高，患者必須具備足夠的關(guān)于肺結(jié)核治療護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、同時(shí)從心理上產(chǎn)生戰(zhàn)勝肺結(jié)核的信念，從而達(dá)到既定遵醫(yī)行為。因此，本研究將知信行理論整合至肺結(jié)核患者的護(hù)理干預(yù)中，在改善患者的臨床結(jié)果中取得了可視化改變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)確診肺結(jié)核的患者；(2)年齡＞18 歲；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其它臟器功能?chē)?yán)重不全者；(2)伴有其它惡性疾病者。于2019 年3 月至2019 年6 月廣東省某醫(yī)院收治的96 例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間先后將患者分為以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組48例和常規(guī)護(hù)理組48 例，以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組：性別：男28(58.33%)例，女20 例(41.67%)；年齡25～64 歲，平均年齡(43.52±7.46)歲；受教育程度：小學(xué)及以下9(18.75%)例，初中13(27.08%)例，高中17(35.42%)例，大學(xué)及以上9 例(18.75%)；診斷類(lèi)型：初診肺結(jié)核32 例(66.67%)，復(fù)發(fā)性肺結(jié)核16 例(33.33%)。常 規(guī) 護(hù) 理 組：性 別：男25 例(52.08%)，女23 例(47.92%)；年 齡23～69 歲，平均年齡(46.55±8.21)歲；受教育程度：小學(xué)及以下11例(22.92%)，初中14 例(29.17%)，高中15 例(31.25%)，大學(xué)及以上8 例(16.66%)；診斷類(lèi)型：初診肺結(jié)核35 例(72.92%)，復(fù)發(fā)性肺結(jié)核13 例(27.08%)。知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組患者在性別、年齡、受教育程度、診斷類(lèi)型之間基線(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組在干預(yù)1 個(gè)月時(shí)失訪(fǎng)2 人、干預(yù)6 月時(shí)失訪(fǎng)5 人；常規(guī)護(hù)理組在干預(yù)1 個(gè)月時(shí)失訪(fǎng)1 人、干預(yù)6 月時(shí)失訪(fǎng)3 人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組

常規(guī)護(hù)理組實(shí)施肺結(jié)核一般的臨床護(hù)理措施，主要包括常規(guī)的知識(shí)宣教(飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等)、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理方法以及日常常用的消毒隔離方法。

1.2.2 以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組

以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組主要將知信行理論整合至護(hù)理干預(yù)中，主要包含知識(shí)宣教、信念培養(yǎng)及行為強(qiáng)化三個(gè)過(guò)程。

1.2.2.1 建立知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)包含2 名醫(yī)生、4 名護(hù)士及1 名營(yíng)養(yǎng)師。在干預(yù)措施實(shí)施前由研究者解釋干預(yù)計(jì)劃及實(shí)施方法并對(duì)干預(yù)團(tuán)隊(duì)的所有人進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.2 知識(shí)宣教

(1)患者入院后由責(zé)任醫(yī)生一對(duì)一的詳細(xì)講述治療方案(包含用藥種類(lèi)、用藥方法、用藥時(shí)間及藥物不良反應(yīng)等)，入院及出院時(shí)各1 次。(2)由責(zé)任護(hù)士以5-7 人為團(tuán)體，使用多種形式向肺結(jié)核患者進(jìn)行授課。①第1 次于入院當(dāng)天，以動(dòng)畫(huà)形式向患者展示，內(nèi)容包括肺結(jié)核的疾病知識(shí)、傳播途徑、預(yù)防方法；②第2 次于院的第一周，以工作坊形式，由責(zé)任護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師為主導(dǎo)，患者及家屬共同參與，內(nèi)容主要為肺結(jié)核患者正確的飲食和運(yùn)動(dòng)方法；③第3次于住院的第2 周，以PPT 形式向患者展示常見(jiàn)藥物的不良反應(yīng)及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理；④第4 次于住院第3 周，以示教法向患者展示肺結(jié)核患者日常使用工具及痰液的消毒處理方法。

1.2.2.3 信念培養(yǎng)

由責(zé)任護(hù)士主持，肺結(jié)核治療成功的患者及復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者為主導(dǎo)，進(jìn)行同伴教育方式，讓患者產(chǎn)生積極應(yīng)對(duì)疾病的方式，從成功的案例上獲得戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)出自己的負(fù)性情緒，并引導(dǎo)患者從認(rèn)知上改變應(yīng)對(duì)疾病的態(tài)度，并在每個(gè)治療階段后鼓勵(lì)患者，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.4 行為強(qiáng)化

患者出院后向患者發(fā)放科室自制的肺結(jié)核防治知識(shí)手冊(cè)，并于出院后每個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)患者，在電話(huà)隨訪(fǎng)過(guò)程中再次強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥的重要性，并對(duì)患者治療過(guò)程中的正確/不合理行為予以鼓勵(lì)和糾正強(qiáng)化患者的服藥依從性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)6 個(gè)月時(shí)對(duì)患者肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷及自我效能感進(jìn)行調(diào)查；干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)測(cè)量患者治療依從性及干預(yù)6 個(gè)月時(shí)測(cè)量痰液轉(zhuǎn)陰率。(1)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷：由胡徐娟編制[5]，用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核患者疾病相關(guān)知識(shí)、共有7 個(gè)條目。計(jì)分方式為：知曉率=回答正確的條目數(shù)/(調(diào)查人數(shù)×7)×100%。(2)一般自我效能感量表：由王才康編制[6]，用于評(píng)價(jià)個(gè)人的一般自我效能感，共有10 個(gè)條目，采用Likert4 級(jí)評(píng)分法，從完全不正確(1 分)到完全正確(4 分)，得分越高表明自我效能感越強(qiáng)，本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.868。(3)治療依從性：包括兩個(gè)指標(biāo)分別為服藥依從性、復(fù)查依從性。服藥依從性分為未斷藥、斷藥＜10 次、斷藥≥10 次；復(fù)查依從性：按醫(yī)囑復(fù)查、推遲復(fù)查、未復(fù)查。(4)痰菌轉(zhuǎn)陰率：痰標(biāo)本檢查結(jié)核桿菌呈陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布的使用()表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)及百分比表示；兩組間正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核防治知識(shí)比較

以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組在干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月肺結(jié)核防治知識(shí)知曉率均高于常規(guī)護(hù)理組，以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)兩組分別進(jìn)行組內(nèi)比較，隨著時(shí)間推移，兩組肺結(jié)核防治知識(shí)知曉率也逐漸上升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核防治知識(shí)知曉率比較

2.2 一般自我效能感比較

以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組在干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月一般自我效能感均高于常規(guī)護(hù)理組，以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 一般自我效能感比較

2.3 治療依從性比較

以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組在干預(yù)后1 個(gè)月和常規(guī)護(hù)理組對(duì)比無(wú)差異，干預(yù)后6 個(gè)月服藥依從性及復(fù)查依從性均高于常規(guī)護(hù)理組，以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 服藥依從性比較

表4 復(fù)查依從性比較

2.4 痰液轉(zhuǎn)陰率比較

以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組在干預(yù)后1 個(gè)月痰液轉(zhuǎn)陰率與常規(guī)護(hù)理組無(wú)差異，干預(yù)后6 個(gè)月痰液轉(zhuǎn)陰率高于常規(guī)護(hù)理組，以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 痰液轉(zhuǎn)陰率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示使用以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施可提高肺結(jié)核患者肺結(jié)核知識(shí)知曉率，同時(shí)隨著時(shí)間的推移肺結(jié)核患者的知識(shí)知曉率都在增加。知信行模式是一種系統(tǒng)化、整體化的教育模式，通過(guò)專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生人員多形式、開(kāi)放性、整體化的授課(包含疾病知識(shí)、治療方法、預(yù)防方法、護(hù)理方法及健康保健等)，促使肺結(jié)核患者對(duì)疾病的治療和護(hù)理知識(shí)都有了全面詳細(xì)的了解，從而提高患者的知識(shí)知曉率[7]。與此同時(shí)專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生人員與肺結(jié)核患者進(jìn)行短期接觸可促進(jìn)了結(jié)核病知識(shí)信息和治療服務(wù)體系的傳播，且隨著當(dāng)下大眾媒體的使用(互聯(lián)網(wǎng)、電視、手機(jī))，促使大眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和敏感性升高，尤其是患病患者更加會(huì)利用多媒體工具獲得疾病相關(guān)知識(shí)[8]。因此，肺結(jié)核患者疾病知識(shí)知曉率隨著時(shí)間推移逐漸增加，然而專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)會(huì)大幅度縮短疾病知識(shí)知曉率花費(fèi)的時(shí)間并增加疾病知識(shí)學(xué)習(xí)的效果。

本研究結(jié)果顯示使用以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施可提高肺結(jié)核患者自我效能感。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)同伴教育可以培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念，尤其是成功案例教學(xué)法和失敗案例教學(xué)法相結(jié)合[9]。成功的案例會(huì)讓肺結(jié)核患者從認(rèn)知上改變對(duì)肺結(jié)核的看法，相信該疾病是可治愈的，從而產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信念。失敗的案例會(huì)給肺結(jié)核患者從心理上帶來(lái)沖擊，誘發(fā)患者對(duì)不良后果的思考，形成反芻思維，并且隨著疾病的治療，醫(yī)務(wù)人員不斷鼓勵(lì)患者，并在每個(gè)治療階段后鼓勵(lì)患者，總而言之以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)模式從多方式、多階段的促使患者形成戰(zhàn)勝疾病的信念。

本研究結(jié)果顯示使用以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施可提高肺結(jié)核患者治療依從性及治療效果。一方面知信行模式使得患者從認(rèn)知上相信該疾病是可治愈的，并影響患者對(duì)該疾病的治療采取積極的健康尋求行為；另一方面疾病知識(shí)的獲取改善患者疾病管理的方式，促進(jìn)健康管理行為[10]；與此同時(shí)自我效能的提高更加誘使患者積極參與疾病的管理，積極參與疾病又正向促使疾病的恢復(fù)，疾病的康復(fù)增加肺結(jié)核患者戰(zhàn)勝疾病的決心和毅力，形成正性循環(huán)，提高治療效果。

4 小結(jié)

以知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施可提高肺結(jié)核患者肺結(jié)核相關(guān)防治知識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心并改善救治效果，未來(lái)臨床中醫(yī)務(wù)人員可將知信行理論為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)融合至肺結(jié)核患者的健康教育中，通過(guò)知識(shí)傳授、信念灌輸及行為督促以輔助醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行臨床治療，提高治療效果。