李繼亮，羅應(yīng)斌，史天亮，李群英，楊勝軍，張吉美，朱劍，陳慧琳

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院放射科，貴州 銅仁)

0 引言

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎。2020 年1 月開始暴發(fā)并蔓延至全國各地及國外多發(fā)國家及地區(qū)，2020 年1 月12 日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其正式命名為2019 新型冠狀病毒(2019 novel cornavirus，2019-nCoV)，因而得出本病是由新型冠狀病毒引起的發(fā)肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊　?020 年1 月20 日我國將該病作為急性呼吸道傳染病且已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020 年2 月7 日，我國將“新型冠狀病毒感染的肺炎”正式命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(Novel Cornavirus Pneumonia，NCP)[1]。2020 年2 月21 日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)再次將本病的英文名修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變[2]。COVID-19 傳染性強(qiáng)，初始癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主，但進(jìn)展訊速，多數(shù)患者預(yù)后良好，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。COVID-19 主要經(jīng)呼吸道飛沫、接觸傳播，在相對(duì)密閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。在COVID-19 的診療過程中，盡管鼻咽拭子核酸檢測為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但放射科依然起著非常重要的作用。然而，放射科多存在工作環(huán)境通風(fēng)條件差、機(jī)房都是相對(duì)密閉的等諸多不利因素，會(huì)給放射科醫(yī)務(wù)人員帶來潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，為此，我們根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的相關(guān)指南結(jié)合我們工作實(shí)際對(duì)放射科COVID-19 防控的應(yīng)對(duì)策略作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 收集銅仁市人民醫(yī)院截至到2020 年2 月29 日門診及住院患者共508 例，其中，留觀33 例；家庭醫(yī)學(xué)觀察465 例；最大年齡87 歲，最小年齡6 個(gè)月；武漢旅居史7 例，與疫區(qū)人在非武漢區(qū)域接觸史6 例，與COIVD-19 患者密切接觸史2 例；母子患病2 例，父子患病2 例。臨床癥狀均以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主。

1.1.2 我科應(yīng)對(duì)新冠肺炎實(shí)行專人專班，其中CT 技師6 名，診斷醫(yī)師3 名，區(qū)域遠(yuǎn)程影像診斷中心篩查COVID-19 診斷醫(yī)師4人，院級(jí)專家組成員1 名，科內(nèi)新冠肺炎專家組5 人，登記護(hù)理含物資管理2 人。

1.2 方法

1.2.1 放射科檢查及診斷方法

我科設(shè)置CT 第4 檢查室為專用發(fā)熱病人/具有流行病學(xué)史患者檢查機(jī)房，采用GE Brightspeed Elite Select 16 排掃描機(jī)，嚴(yán)格按照國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南第一版》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行。均采用16 排螺旋CT 進(jìn)行高分辨掃描，常規(guī)仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍包括肺尖至肺底連續(xù)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120KV，自動(dòng)管電流，層厚1.25mm，容積掃描，行冠、矢狀位重建。結(jié)束檢查后，由我科副高職稱以上共5 人成立的新型冠狀病毒肺炎專家組進(jìn)行圖像分析，主要觀察內(nèi)容為：有無病灶、病灶的密度、分布、累及肺葉肺段情況、小葉間隔增厚、含氣支氣管征、氣管血管束、有無胸腔積液等。形成一致意見后由當(dāng)班醫(yī)師出具診斷報(bào)告。

1.2.2 放射科防控措施

我院針對(duì)COVID-19 的放射檢查經(jīng)專家討論、院領(lǐng)導(dǎo)同意，只選擇CT 檢查，具體防控措施如下：

(1)為了切斷可疑/確診患者-普通患者、可疑/確診患者-醫(yī)務(wù)人員之間的傳播途徑，我科將CT 第4 檢查室與發(fā)熱門診間設(shè)置專用通道(見圖1)。

(2)新型冠狀病毒肺炎胸部CT 檢查流程(見圖2)。

2 結(jié)果

2.1 本組508 例均行CT 檢查，CT 異常共16 例，經(jīng)鼻/咽拭子核酸檢測陽性(確診COVID-19)10 例。在確診的10 例中，CT 陰性3 例，CT 陽性7 例。

圖1 放射科(CT)檢查新型冠狀肺炎患者專用通道路線圖

圖2 放射科(CT)檢查新型冠狀病毒肺炎防控流程圖

2.2 咽拭子核酸檢測

508 例均經(jīng)咽拭子核酸檢測，其中，9 例首次檢測結(jié)果陽性；1例前3 次檢測呈陰性，因流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)支持，CT 征象典型并進(jìn)行性加重，間隔7 天后第4 次核酸檢測陽性而確診(見表1)，另6 例CT 陽性并且核酸檢測陽性(見表2)。

表1 1 例前3 次核酸檢測陰性與CT 變化對(duì)照表

表2 本組6 例確診COVID-19 胸部CT 與核酸檢測比較

2.3 本組確診10 例臨床表現(xiàn)

發(fā)熱7 例(體溫37.5-38.4℃)，咳嗽8 例(其中干咳7 例)，伴輕微胸悶2 例，伴氣促1 例，伴乏力、全身肌肉酸痛1 例。血常規(guī)：白細(xì)胞正常9 例，白細(xì)胞減低1 例(2.6×109/L)，淋巴細(xì)胞減低3 例。

2.4 我院截至2020 年2 月21 日，確診COVID-19 10 例，治愈10 例[4]；醫(yī)務(wù)人員感染0 例。本組病例嚴(yán)格參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年2 月8 日《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第五版修正版》及2020 年2 月18 日《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第六版》解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng)，普遍人群易感。從全國角度看，截至3 月6 日0-24 時(shí)，31 個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告新增確診病例99 例，新增死亡病例28例(湖北28 例)，新增疑似病例99 例。當(dāng)日新增治愈出院病例1678 例，解除醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者4773 人，重癥病例減少248例。截至3 月6 日24 時(shí)，據(jù)31 個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例22177 例(其中重癥病例5489例)，累計(jì)治愈出院病例55404 例，累計(jì)死亡病例3070 例，累計(jì)報(bào)告確診病例80651 例，現(xiàn)有疑似病例502 例。累計(jì)追蹤到密切接觸者672458 人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者26730 人。3 月6 日0-24 時(shí)，新增報(bào)告境外輸入確診病例24 例(甘肅17 例，北京3 例，上海3 例，廣東1 例)。截至3 月6 日24 時(shí)，累計(jì)報(bào)告境外輸入確診病例60 例。累計(jì)收到港澳臺(tái)地區(qū)通報(bào)確診病例162 例：香港特別行政區(qū)107 例(出院51 例，死亡2 例)，澳門特別行政區(qū)10 例(出院10 例)，臺(tái)灣地區(qū)45 例(出院12 例，死亡1 例)[5]。從全省(貴州省)角度看，截至2020 年3 月6 日12-24 時(shí)，全省新型冠狀病毒肺炎無新增確診病例，新增治愈出院病例1 例(遵義市1 例)。截至3 月6 日24 時(shí)，全省累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒肺炎病例146 例。其中，51 例有武漢旅居史，14 例有武漢外湖北其他地區(qū)旅居史，15例有湖北以外地區(qū)旅居史；治愈出院115 例，在院治療29 例(輕癥及普通型27 例，重癥2 例)，死亡2 例；男性74 例，女性72 例；年齡最大87 歲，最小1 個(gè)月(確診時(shí)間)；貴陽市36 例(治愈28 例，死亡1 例)，遵義市32 例(治愈20 例)，六盤水市10 例(治愈8 例，死亡1 例)，安順市4 例(治愈4 例)，畢節(jié)市23 例(治愈16 例)，銅仁市10 例(治愈10 例)，黔東南州10 例(治愈10 例)，黔南州17 例(治愈15 例)，黔西南州4 例(治愈4 例)?，F(xiàn)有疑似病例2 例。累計(jì)追蹤密切接觸者2574 人，已解除醫(yī)學(xué)觀察2489 人，尚在接受醫(yī)學(xué)觀察13 人[6]。從全市(銅仁市)角度看，截至到2020 年2 月21 日12-24 時(shí)，累計(jì)確診10 例，累計(jì)死亡0 例，累計(jì)治愈10 例[7]；截至到2020 年2 月29 日收治的留觀患者33 例中，解除醫(yī)學(xué)觀察31 例。從全國到我市數(shù)據(jù)顯示，治愈率明顯大于死亡率，這充分說明COVID-19 是可防、可控、可治的。

該病傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，但無癥狀感染者也可能成為傳染源，其傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，有聚集性發(fā)病的特點(diǎn)[4，8-9]。本組2 例為母子感染，2 例為父子感染，家庭成員只有2 人。

從上述數(shù)據(jù)及該病的流行病學(xué)特點(diǎn)分析，COVID-19 的診斷必需結(jié)合流行病史、臨床癥狀、胸部CT、血常規(guī)及核酸檢測等方面，胸部CT 檢查是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，這一點(diǎn)國內(nèi)外專家學(xué)者均達(dá)成共識(shí)。目前認(rèn)為，核酸檢測是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于它具有特異性高、敏感性低等特點(diǎn)，與胸部CT 之間存在一定的差異。鄧芷晴等[10]提出，在COVID-19 暴發(fā)早期，CT 篩查具有靈敏度高、漏診率低的優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)核酸檢測資源能力不足困難，可作為輔助核酸檢查診斷COVID-19 的篩查工具。本組確診的10 例中，首次咽拭子核酸檢測陽性8 例(80%)，第2 次核酸檢測陽性1例(10%)，第4 次核酸檢測1 例(10%)，由于本組樣本量小，其數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，本組有1 例胸部CT 征象典型，血常規(guī)支持，加之可靠的流行病學(xué)史，在臨床診斷時(shí)居然連續(xù)3 次核酸檢測均為陰性，經(jīng)我市專家組討論仍不放棄，在此期間胸部CT提示肺部病灶進(jìn)展迅速，繼而進(jìn)行第4 次核酸檢測，結(jié)果陽性。由此看出，核酸檢測的假陰性除敏感性差之外，推測可能與咽拭子標(biāo)本采樣有關(guān)[11]。

我市(我院為定點(diǎn)COVID-19 患者收治醫(yī)院)10 例確診病例中，男、女各5 例，無明顯性別差異，與目前報(bào)道不一致，可能與樣本量有關(guān)。本病目前沒有發(fā)現(xiàn)職業(yè)差異(醫(yī)務(wù)人員感染除外)。臨床上大部分患者以發(fā)熱就診，這與目前報(bào)道一致。COVID-19在人群中普遍易感，非武漢市外傳染均為輸入性病例，COVID-19呈現(xiàn)明顯的人群聚集性，以家庭聚集性為主，本組有2 例為母子關(guān)系，有2 例為父子關(guān)系?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查其潛伏期一般為1-14d，多為3-7d。文獻(xiàn)報(bào)道，兒童和嬰兒也有發(fā)病，本組病例成人9 例，兒童1 例，文獻(xiàn)報(bào)道[12]，兒童病例以輕型和普通型多見。

2020 年2 月上旬，國內(nèi)外紛紛報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19，結(jié)合我科實(shí)際，提出對(duì)放射科新冠肺炎的防控策略方案：①為杜絕疑似/確診患者在放射科活動(dòng)范圍，只選擇胸部CT 檢查，指定CT專用檢查室，不做DR 檢查，按指定的專用通道路線進(jìn)入CT 檢查室及原路返回；②為杜絕患者-醫(yī)務(wù)人員間感染，指定新冠專班放射醫(yī)師、CT 技師嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)以上防護(hù)，特別是在與疑似/確診COVID-19 患者密切接觸檢查時(shí)，務(wù)必穿戴一次性工作帽、護(hù)目鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、防護(hù)服或隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[13]，檢查室嚴(yán)格按照相關(guān)制度進(jìn)行消毒；③為杜絕患者-患者間感染，封閉CT4 室與CT3 室間通道，普通患者嚴(yán)禁進(jìn)入專用通道；④嚴(yán)格按照院科制定的放射CT 檢查流程工作。對(duì)治愈出院的患者第2 周和第4 周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診的，放射防控也絕不能輕視，必需科學(xué)有序落實(shí)跟蹤隨訪措施，特別是有肺炎的患者，為了解肺部炎癥吸收情況，需做胸部CT 檢查[14]。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎傳染性極強(qiáng)，普遍人群易感，CT檢查是不可缺少且可靠的篩查手段。因此，科學(xué)制定放射科CT 檢查流程、科學(xué)布局放射科CT 檢查區(qū)域、科學(xué)的個(gè)人防護(hù)原則以及科學(xué)合理的安排醫(yī)務(wù)人員對(duì)放射科新冠肺炎防控策略至關(guān)重要。