何昌生，王明福

(1.北京市密云區(qū)穆家峪鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 密云；2.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 密云)

0 引言

急性支氣管炎是病毒或細(xì)菌等病原體感染所致的支氣管粘膜炎癥。是臨床的常見病、多發(fā)病，往往繼發(fā)于上呼吸道感染之后，也常為肺炎的早期表現(xiàn)。本病多同時(shí)累及氣管、支氣管，臨床以咳嗽伴(或不伴)有支氣管分泌物增多為特征。以及伴有干咳、少痰、或痰粘難以咯出，或痰中帶血，口鼻干燥，眼脹，頭暈等癥狀，以秋末冬初多發(fā)，患者求治中醫(yī)每多經(jīng)過抗生素，清熱解毒劑，常規(guī)諸多止咳化痰藥效果欠佳。故筆者于2017 年12 月至2018 年12 月應(yīng)用養(yǎng)肺清肝湯治療取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均選自我院門診，共60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組30 例，對照組30 例。其中治療組男17 例，女13 例；年齡17～65 歲，平均年齡46 歲；病程3～45 天，平均21 天；病情輕度10 例，中度17 例，重度3 例。對照組男14 例，女16 例，年齡15～64 歲，平均年齡43 歲；病程3～42 天，平均20 天：病情輕度9 例，中度16 例，重度4 例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基本信息無顯著差異(P＞0.05)，均有可比性。符合科研設(shè)計(jì)均衡性原則，納入研究前患者均簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照陳灝珠主編的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第10 版)制定[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(六版教材)制定[2]。主要癥狀：干咳無痰，夜間明顯，或咯痰不爽，或痰中帶有血絲，鼻燥咽干，頭暈眼脹，大便干，尿少而黃，舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈細(xì)浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；性別不限；病程在2 月～1 年；以干咳為主訴；②輔助檢查：血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛘呱?，由細(xì)菌感染發(fā)病者可有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高，C 反應(yīng)蛋白升高；X 線胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為肺紋理增粗，患病時(shí)間較長者可見肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯；頭顱CT 檢查未見異常，眼底鏡檢查未見異常；腦動(dòng)脈超聲檢查：提示腦動(dòng)脈硬化或未見異常。

1.3.1 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差者；②藥物不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重者；③未按設(shè)計(jì)方案用藥，影響藥物評價(jià)有效性和安全性者；必需中斷研究者；④其它原因退出試驗(yàn)、失訪者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

治療組應(yīng)用養(yǎng)肺清肝湯，方藥：北沙參20g、麥冬15g、川浙貝母各10g、杏仁10g、前胡10g、桑葉10g、生石膏先下15g、枇杷葉10g、菊花10g、白芍30g、生甘草6g，水煎服，每日1 劑，分3 次溫服，7 天為一個(gè)療程。并輔以糖梨食療法：干咳屬溫?zé)嵴啧r食不拘，屬寒涼者可煮熟食用，一日2 次。加減：咽干痛甚者加牛蒡子、玄參；大便干結(jié)者加火麻仁；痰中帶血者加白茅根、藕節(jié)碳。

對照組鹽酸氨溴索口服溶液(國藥準(zhǔn)字244020158 產(chǎn)品批號(hào)：20190205)，每次15mL，每日3 次，口服，7 天一個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)

(1)癥狀：觀察患者治療前后咳嗽、咯痰、口鼻干燥、眼脹頭暈癥狀變化情況；(2)胸片及血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、頭顱CT 檢查、腦動(dòng)脈超聲檢查；(3)治療過程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況；(4)治療結(jié)束后3 個(gè)月隨訪情況。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以積分法表示[3]兩組的癥狀變化：咳嗽、咯痰、口鼻干燥、眼脹頭暈依程度不同分別記0 分、2 分、4 分、6 分。臨床痊愈：咳嗽、咯痰不爽消失，臨床癥狀積分改善≥95%，X 線和實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，觀察1 周未見反復(fù)者；顯效：咳嗽、咯痰不爽明顯減輕，臨床癥狀積分改善≥70%，＜95%，X 線及實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)或部分恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：咳嗽、咯痰不爽減輕，臨床癥狀積分改善≥30%，＜70%；無效：咳嗽、咯痰不爽無明顯改變，臨床癥狀積分改善＜30%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組總療效分析

治療后治療組臨床控制76.7%，顯效13.3%，總有效率96.7%，對照組臨床控制53.3%，顯效5%，總有效率80%，與治療前比較差異顯著(P＜0.01)：組間比較治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組總療效比較表

2.2 兩組單項(xiàng)療效分析

咳嗽、咳痰、口鼻干燥、眼脹頭暈等主要癥狀治療前后比較有顯著性差異(P＜0.01)，治療后組間比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組單項(xiàng)療效比較表 療前積分、療后積分

表2 兩組單項(xiàng)療效比較表 療前積分、療后積分

癥狀 組別 癥狀前積分(±s) 療后積分(±s)咳嗽 治對療照組組43..08 70±±11..54 22 01..52 70±±01..94 55咳痰 治對療照組組23..90 67±±11..00 12 00..19 33±±01..43 99口鼻干燥 治對療照組組22..64 13±±00..98 34 00..28 19±±01..72 37眼脹眩暈 治對療照組組44..01 70±±10..59 24 23..02 76±±11..17 23

2.3 兩組隨訪3 月后復(fù)發(fā)率比較

見表3。

表3 兩組隨訪3 月后復(fù)發(fā)率比較

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

對照組治療過程中出現(xiàn)1 例嗜睡，1 例乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(2/30)；觀察組出現(xiàn)1 例乏力，1 例輕度胃脘不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(2/30)，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

急性支氣管炎是由生物或非生物因素(主要包括微生物感染、物理或化學(xué)性刺激等)引起的支氣管黏膜及其周圍組織的急性非特異性炎癥。流行病學(xué)多為散發(fā)，一般無流行傾向，常發(fā)生于寒冷季節(jié)或者季節(jié)突然變化時(shí)，年幼或年老體弱者容易發(fā)生，絕大部分不具有傳染性。傳播途徑，主要通過飛沫、密切接觸等方式傳播。病毒感染是最常見的病因，少數(shù)可合并有細(xì)菌感染的情況，年齡、免疫等生物因素可能影響其發(fā)生和加重，支原體或者衣原體感染亦可導(dǎo)致，非生物因素包括季節(jié)變化、冷空氣、粉塵、刺激性氣體(顆粒)、煙霧吸入等，均可導(dǎo)致支氣管黏膜的損傷和炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要采用對癥治療，即止咳、化痰、平喘等，大多數(shù)急性支氣管炎不需要抗菌治療，如果合并細(xì)菌感染可用抗生素。經(jīng)治療后多數(shù)患者治愈，但仍存在一部分患者病情遷延，療效欠佳，中醫(yī)藥在改善癥狀治療具有一定的優(yōu)勢。

急性支氣管炎，中醫(yī)學(xué)屬于“咳嗽”等范疇，臨床根據(jù)其起病急、病程短等特點(diǎn)，將其列入外感咳嗽范圍?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T氣憤郁，皆屬于肺”，《癥因脈治·傷燥咳嗽》云：“天行燥烈，燥從火化，肺被燥傷則必咳嗽。”《金匱翼·燥咳》載：“肺燥者，肺虛液少而燥氣乘之也。其狀咳甚而少涎沫，咽喉干，氣哽不利”?！逗娱g六書·咳嗽論》曰：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”，指明了外感六氣均可導(dǎo)致咳嗽。五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也，即七情亦可致咳。近年來，隨著氣候逐漸變暖，尤其北方地區(qū)干燥少雨，且人們多喜食辛辣食物，加之社會(huì)競爭日益激烈，體內(nèi)郁熱加重，燥熱內(nèi)生，津液易傷；再感受風(fēng)溫、溫?zé)峒扒镌镄皻夂螅瑑?nèi)外合邪，燥邪所侵，最易傷陰，久化為火，肺為燥熱所灼，氣陰兩傷，失其清肅，發(fā)為咳嗽，且痰粘少而不易咯出，口鼻干燥，燥熱之邪損傷肺絡(luò)則痰中帶血。郁熱愈久肝旺則眼脹頭暈等。

故總結(jié)其病因病機(jī)為：陰虛肺熱肝旺，立法清宣潤肺、養(yǎng)陰益氣與清肝柔肝平眩。《古今名醫(yī)方論》卷1 錄柯琴：“古方用香燥之品以治氣郁，不獲奏效者，以火就燥也。惟繆仲淳知之，故用甘涼滋潤之品，以清金保肺立法。喻氏宗其旨，集諸潤劑而制清燥救肺湯，用意深，取藥當(dāng)，無遺蘊(yùn)矣”。養(yǎng)肺清肝湯乃筆者根據(jù)《醫(yī)門法律》清燥救肺湯化裁而成。方中桑葉味苦、寒，性兼甘潤，質(zhì)輕辛散，輕宣肺燥，透邪外出，善解風(fēng)溫、燥熱邪氣襲傷肺絡(luò)者；溫燥犯肺，溫者屬熱宜清，燥勝則干宜潤，故用生石膏，其色白，氣辛味甘性寒，為清手太陰經(jīng)燥火專門之藥；麥冬甘寒、微苦，養(yǎng)陰生津、潤肺清燥；且石膏、麥冬秉西方之色，而清中有滋矣，多液而甘寒，培肺金主氣之源，而氣不可郁。土為金母，子病則母虛，用甘草調(diào)補(bǔ)中宮生氣之源，而金有所持。再以桑杏甘草，則辛寒而合苦甘矣，與內(nèi)經(jīng)燥淫于內(nèi)，治以辛寒，佐以苦甘語恰合，清瀉肺熱；沙參味甘、微寒，長于養(yǎng)陰生津，潤肺止咳，“損其肺者，益其氣”，以之甘以補(bǔ)氣[4]，金燥則水無以食氣而相生，母令子虛矣，取沙參，滋其陰以上通生水之源，而金始不孤。合甘草以培土生金，養(yǎng)肺氣化痰，肺的滋潤，則治節(jié)有權(quán)；川貝味苦、甘、微寒，潤肺開泄，止咳化痰；《素問·藏氣法時(shí)論》說：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”，氣有余便是火，故用苦辛而潤，善降肺氣，潤肺化痰而止咳的杏仁之苦以降氣，氣降火亦降，而治節(jié)有權(quán)，氣行則不郁，諸痿喘嘔自除矣。即《醫(yī)門法律》卷4：“治諸氣膹郁，諸痿喘嘔”之意。枇杷葉味苦平，善降肺胃上逆之氣，為降氣化痰止咳之良藥；西方虛，則東方實(shí)矣，木實(shí)金平之，枇杷葉秉東方之色，入通于肝，又外應(yīng)毫毛，固肝家之肺藥，加經(jīng)霜之桑葉，非肺家之肝藥乎？故用枇杷葉、杏仁之苦，降泄肺氣。前胡苦辛微寒，降氣化痰，宣散風(fēng)熱而止咳化痰，白芍、菊花長于清金平木，柔肝平眩而且白芍有解痙之功；全方宣、清、潤、降四法并用，氣陰雙補(bǔ)，且宣散不耗氣，清熱不傷中，滋潤不膩膈。諸藥合用，共奏辛涼輕宣，清燥潤肺，化痰止咳，清肝柔肝平眩之功。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[5]：清燥救肺湯能清燥潤肺，養(yǎng)陰益氣，具有抗肺炎支原體感染的作用，其“潤燥”作用的機(jī)制可能與減輕肺部炎癥，降低MPN372 含量、增加肺組織中AQP5(羊抗鼠水通道蛋白5)和SP-A 含量調(diào)節(jié)水液平衡有關(guān)。

在臨床甄別溫涼寒熱之偏以和調(diào)陰陽，并輔以食療，其中適時(shí)應(yīng)用甘潤柔和的糖梨或生或熟之食用法，乃安徽碭山周邊地區(qū)民間常用方法[6]。經(jīng)過臨床驗(yàn)證養(yǎng)肺清肝湯獲滿意效果。