翟勝爽，白夏芬，陳瑞林，王丹丹，鄭洋洋，孫琳林

(1.牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江；3.河北燕達醫(yī)院，河北 廊坊)

0 引言

間質性肺疾病(interstitial lung diseases，ILD)是一組累及肺間質和肺泡腔的彌漫性肺疾病，最終會發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸衰竭而死亡[1]。該病發(fā)病率近年來有逐漸增加趨勢，其特點為老年人高發(fā)、治療困難、預后差，并且缺乏特異性診斷方法。許多國內外學者研究發(fā)現，表達于Ⅱ型肺泡上皮細胞的涎液化糖鏈抗原-6(KL-6)對于ILD 的診斷具有較高應用價值[2,3]，有關KL-6 與各種類型ILD 的研究逐漸成為近年來的熱點。但由于老年人群的特殊性，KL-6 在老年ILD 中是否依然具有很好臨床應用價值，有關這方面的研究較少。本研究通過比較老年ILD組與老年健康組血清KL-6 的表達水平，探討KL-6 用于老年間質性肺疾病診斷的臨床意義，同時，將血清KL-6 與肺功能指標及HRCT 所示疾病嚴重程度進行相關性分析，初步衡量血清KL-6 用于評價老年間質性肺疾病嚴重程度的可行性。

1 資料與方法

1.1 入組篩查

收集2018 年7 月至2019 年7 于牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院確診的34 例老年ILD 患者作為老年ILD 組(年齡均≥60 歲)，其中皆為特發(fā)性肺纖維化(IPF)或結締組織病相關間質性肺疾病(CID-ILD)病例。同期選擇30 例于我院體檢的健康老年人作為老年健康組(年齡均≥60 歲)。取得我院倫理委員會批準并經患者簽署知情同意書后進行此研究。

納入標準：ILD 的診斷結合臨床、肺功能及影像學檢查，需滿足以下條件：①主要癥狀表現為干咳和活動后呼吸困難。②患側肺部可聞及Velcro 啰音。③胸部HRCT 表現以胸膜下、基底部分布為主的網格影和蜂窩影，伴或不伴牽拉性支氣管擴張。④肺功能檢查表現為限制性通氣功能障礙和(或)彌散功能的降低。其中，特發(fā)性肺纖維化(IPF)診斷參照2018 年發(fā)布的《中國特發(fā)性肺纖維化臨床-影像-病理診斷規(guī)范》[4]。結締組織病相關間質性肺疾病(CTD-ILD)為根據國際性診斷標準確診的類風濕性關節(jié)炎(RA)[5]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)[6]、多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)[7]、系統(tǒng)性硬化(SSc)[8]、干燥綜合征(pSS)[9]加上符合上述ILD的表現即可診斷。

排除標準：①由職業(yè)、環(huán)境、藥物引發(fā)的肺部病變；②合并腫瘤的患者；③存在嚴重心功能不全及嚴重呼吸衰竭的患者；④不能夠良好配合完成HRCT 及肺功能檢查的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

對所有入組人員進行基本病史釆集及查體。記錄性別、年齡、病程、臨床診斷、癥狀及體征，詳細詢問職業(yè)及家居環(huán)境史、藥物應用史、吸煙史、既往病史等。

1.2.2 KL-6 檢測方法

所有納入對象在空腹條件下抽取外周靜脈血，在4℃條件下、以3000rpm 的轉速離心10 分鐘，留取血清，置于-80℃的冰箱內保存等待一起檢測。應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清KL-6 水平，試劑盒選用上海篤瑪生物公司的KL-6 ELISA 檢驗試劑盒，按照說明書操作。使用美國Molecular Devices 公司所產的酶標儀測定吸光度，所有樣本均采取復孔檢測。最后，根據標準校正曲線計算血清樣本KL-6 濃度。

1.2.3 肺功能檢查指標

老年ILD 患者均接受肺功能檢查，使用德國耶格Master Screen Diffusion 肺功儀，全程由專業(yè)的肺功能測定技術人員規(guī)范操作。收集如下指標：一氧化碳彌散量占預計值百分比(DLCO%pred)、彌散系數占預計值的百分比(DLCO/VA%pred)、肺活量占預計值百分比(VC%pred)、用力肺活量占預計值百分比(FVC%pred)、肺總量占預計值百分比(TLC%pre)、殘氣量占預計值百分比(RV%pred)、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)及第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)。

1.2.4 肺CT 評估方法

對納入的ILD 患者完善胸部高分辨CT(HRCT)檢查并對肺部病變受累范圍進行評估。將患者HRCT 圖像分為主動脈弓、氣管分叉、四腔心及膈上1cm 四個層面，再將每個層面按照左右肺分為左上、左下、右上、右下四個象限。計分方法為：未受累記為0 分，受累范圍≤25%記1 分，25%-50%記為2 分，50%-75%記3 分，≥75%記4 分，總體受累范圍評分為4 個層面各個象限評分之和。由2 名副主任級別以上影像科醫(yī)師進行評分。

1.2.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用卡方檢驗。計量資料以均數±標準差()表示，兩組間均數比較，滿足正態(tài)分布且方差齊采用t 檢驗，若不滿足采用Wilcoxon 秩和檢驗。繪制受試者工作曲線(ROC)得到KL-6 臨界值及其敏感性和特異性。對于成正態(tài)分布的連續(xù)計量資料采用Pearson 相關進行相關分析，不服從正態(tài)分布的變量采用Spearman 秩相關，以P＜0.05 判定為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年ILD 組與老年健康組一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、有無吸煙史方面的差異不具顯著性(P＞0.05)。

2.2 老年ILD 組及老年健康組血清KL-6 水平比較

老年ILD 組患者平均KL-6 水平明顯高于老年健康組[(1026.36±304.57)VS(384.83±182.42)U/mL，差 異 具 有 顯 著性(P＜0.001)。根據老年ILD 組和老年健康組血清KL-6 不同水平的靈敏度和特異性繪制ROC 曲線(見圖1)，曲線下面積AUC為0.958，當KL-6 取569.05U/mL 時，此時KL-6 對于老年ILD 診斷的靈敏度和特異性分別為91.20%和90.0%。

圖1 根據KL-6 靈敏度和特異度制作的受試者工作特征曲線

2.3 老年ILD 患者血清KL-6 水平與HRCT 的相關情況

對34 例老年ILD 患者的HRCT 進行評估，肺部病變總體受累范圍評分在12-48 分之間。將其血清KL-6 水平與其HRCT評分進行相關性分析，結果顯示KL-6 與HRCT 評分呈正相關(r=0.686，P＜0.001)(見圖2)。

圖2 老年ILD 組血清KL-6 與其HRCT 評分的關系

2.4 老年ILD 患者血清KL-6 水平與肺功能指標的相關情況

老年ILD 患者KL-6 水平與反映肺部彌散功能障礙的主要指標DLCO SB%pred、DLCO/VA%pred 呈負相關(P＜0.05)，僅與反映限制性通氣功能障礙的一個指標TLC%pred 呈負相關(P＜0.05)，與VC%pred、FVC%pred、RV%pred 未顯示相關性(P＞0.05)。與反映阻塞性通氣功能障礙的主要指標FEV1%pred、FEV1/FVC 未顯示相關性(P＞0.05)(見表1)。

表1 血清KL-6 與肺功能指標的相關性分析結果

3 討論

間質性肺疾病(ILD)可以發(fā)生在各年齡階段，由于人口老齡化的加劇該病發(fā)病率隨之增加，尤其是特發(fā)性間質性肺炎中的特發(fā)性肺纖維化(IPF)更多發(fā)生于老年人[10]。老年患者群體較為特殊，病情綿延不愈，更加需要一種簡單無創(chuàng)的血清學檢查來早期診斷疾病[11]。本研究著重于間質性肺疾病患者中的老年人群，檢測了老年ILD 患者及老年健康人群的血清KL-6 水平，發(fā)現老年ILD 組平均KL-6 水平明顯高于老年健康組(P＜0.001)，提示KL-6 在老年ILD 中具有較高的表達性，可能為老年ILD 的診斷提供了有力的證據。并且，得出KL-6 對于老年ILD 診斷的截斷值為569.05U/mL，此時對其診斷的靈敏度和特異性最好，這與以往文獻報道的在ILD 所有人群中將KL-6 截斷值設定為500U/mL的結論類似[12]。

KL-6 屬于MUCl 基因編碼的一種高分子量黏蛋白，最初由日本學者發(fā)現，研究證實KL-6 主要存在于由增殖、再生或受損的Ⅱ型肺泡上皮細胞表面，KL-6 水平可以作為肺泡上皮細胞破壞和再生的指標[13]。各種類型ILD 病理表現大致相同，患者肺組織基底膜受損，KL-6 的表達隨Ⅱ型肺泡上皮細胞增生而增加，進而釋放入肺泡間隙，ILD 患者因炎性物質等刺激導致血管通透性增強，KL-6 移行至血液使得血液中KL-6 水平升高[14]。KL-6 與ILD發(fā)病機制的關系尚未完全清楚，Ohshimo 等[15]研究發(fā)現過量的KL-6 可抑制抗纖維化因子生成，導致細胞外基質成分沉積增多和重塑，進而發(fā)展至肺纖維化。

老年ILD 多數起病隱匿，呈進行性加重，常于首診時即發(fā)現較嚴重的肺部影像學改變。目前，國內外學者一致認為肺部HRCT在ILD 的診斷方面有著不可替代的作用，并在判斷ILD 患者的病情程度、活動狀態(tài)、治療效果和預后方面具有重要價值[16]。本研究發(fā)現，老年ILD 患者血清中KL-6 與肺部HRCT 中網格影和蜂窩影評分呈正相關，且相關性良好。這與國內外學者Yamakawa[17]、朱晨等[18]發(fā)現的ILD 患者血清KL-6 水平與HRCT 所示疾病嚴重程度呈正相關的結論一致。

同樣，肺功能指標對于ILD 病情嚴重程度和治療效果的評估具有重要作用。ILD 患者常表現為限制性通氣功能障礙和彌散性功能降低。與文獻報道一致[19,20]，本研究發(fā)現老年ILD 患者KL-6 水平與彌散功能指標和TLC%pred 呈負相關，提示KL-6 可以用來評估老年ILD 的病情嚴重程度。但KL-6 與VC%pred、FVC%pred、RV%pred 未顯示相關性，這很可能與老年人的呼吸系統(tǒng)器官的正常生理老化有關。例如，肺活量(VC)以及用力肺活量(FVC)隨增齡而減少，殘氣量和功能殘氣量隨著增齡變化而增加。有研究表明60 歲以后，肺活量下降的最多，殘氣量占肺總量的百分比可以增大到40%[21]。故患有ILD 的老年人可能受到正常老化和病理兩因素的綜合刺激，使得KL-6 與上述三項指標未成一定相關性。

綜上所述，我們認為血清KL-6 對老年人間質性肺疾病的診斷以及病情評估具有較好的評價作用。但本研究入組的患者例數偏少，這可能對得出的KL-6 截斷值有一定的影響，故今后有待開展多中心大樣本的臨床研究來制定中國老年人群的KL-6 截斷值，有待通過隨訪來探究KL-6 用于評估老年ILD 療效及判斷預后的作用。