梁莉，田敬霞，阮利紅，仲文玉(通訊作者*)

(1.山東第一醫(yī)科大學，山東 濟南；2.濟南市中心醫(yī)院，山東 濟南)

0 引言

妊娠期維生素D 缺乏不僅會增加孕婦妊娠期糖尿病[1]、妊娠期高血壓疾病[2]、胎膜早破及提高剖宮產(chǎn)率等風險，并且對胎兒的生長也會有一定影響。有研究顯示：維生素D 的缺乏會導致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長遲緩，嬰幼兒及兒童骨礦物質(zhì)含量減少，肌無力和佝僂病，還會提高其成年后心血管疾病、自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病以及癌癥的發(fā)生率[3]。此外，孕婦維生素D 缺乏還可以影響胎兒腦發(fā)育[4-6]，造成胎兒大腦發(fā)育障礙。另有部分國外研究發(fā)現(xiàn)，孕期增加維生素D 攝入量可以降低后代兒童期反復性喘息[7-9]，過敏性鼻炎和哮喘[10]，濕疹的發(fā)生概率[11]。因此孕期維生素D 的缺乏對孕婦及胎兒健康至關重要。

維生素D(vitamin D)作為固醇類衍生物，其在體內(nèi)經(jīng)25 羥化酶的催化合成25(OH)D，25(OH)D 是體內(nèi)的主要貯存形式，可反映體內(nèi)維生素D 的營養(yǎng)狀態(tài)，作為評估機體內(nèi)維生素D 水平的含量指標[12]。目前研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D 缺乏普遍存在，各個地區(qū)25(OH)D 缺乏的程度不同。在我國也有關于孕婦25(OH)D 缺乏的大量研究，盡管各地孕婦維生素D 的均值及缺乏和不足的比例不同，但是都充分說明中國孕婦25(OH)D 缺乏現(xiàn)狀嚴重。目前尚無針對濟南市孕婦25(OH)D 水平的臨床研究，本研究通過檢測濟南市孕期婦女血清25(OH)D 水平，為指導濟南市妊娠期婦女合理補充維生素D 提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年2 月至2018 年2 月在濟南市中心醫(yī)院就診的本地及工作在當?shù)氐脑袐D543 例。按孕期分為早孕期(≤12 周)(n=172)、中 孕 期(13-27 周)(n=148)、晚 孕 期(28-35 周)(n==223)，年 齡＜25 歲(n=69)、25-29 歲(n=207)、30-34歲(n=175)、≥35 歲(n=92)，季節(jié)(3 月-5 月)(n=92)、夏季(6 月-8月)(n=149)、秋季(9 月-11 月)(n=155)、冬季(12 月-2 月)(n=147)。

1.2 納入標準

身體健康未合并基礎性疾??；精神意識良好；能夠自主表達。孕婦年齡19-43 歲，孕周7～35 周。對上述孕婦采集血樣，進行血清25(OH)D 水平測定。

1.3 排除標準

①合并肝、腎功能不全及先天性心臟??；②合并遺傳代謝性疾病及骨骼肌病變疾病者；③臨床診斷為低鈣血癥、低磷血癥、營養(yǎng)不良；④合并心腦血管疾??；⑤孕婦存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病史。

1.4 實驗方法

1.4.1 基本指標檢測

統(tǒng)計各孕期、季節(jié)、年齡25(OH)D 情況。

1.4.2 所有孕婦空腹，于早8:00-早10:00 期間采集靜脈血2～3mL，離心分離血清，采用高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法測定，儀器為LCMS-8040 高效液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀(日本島津制作所)。25(OH)D 標準品均購自美國Sigma-Aldrich 公司。測定孕婦血清25(OH)D 水平。

1.4.3 判斷標準

參照2011 年美國內(nèi)分泌學會《維生素D 缺乏治療和預防臨床指南》[13]判定：維生素D 缺乏[25(OH)D＜20ng/mL]，維生素D 不 足[20ng/mL ≤25(OH)D＜30ng/mL]、維 生 素D 充 足[30ng/mL ≤25(OH)D＜100ng/mL]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本方差分析，計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結果

2.1 整體孕期維生素D 情況

Vit-D 水平為(24.69±11.38)ng/L，缺乏219 例，不足178 例，適量146 例，過量為0 例，異常率73%，以缺乏和不足為主。

表1 整體孕期維生素D 情況

2.2 (1)不同季節(jié)孕婦血清維生素D 營養(yǎng)狀況有統(tǒng)計學差異(F=28.005，P＜0.05)。兩兩比較：夏秋季維生素D 營養(yǎng)狀況明顯高于冬春季節(jié)，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

(2)不同年齡維生素D 濃度水平之間有統(tǒng)計學差異(F=3.592，P＜0.05)。

兩兩比較：不同年齡維生素D 以30-34 歲年齡者水平比＜25 歲年齡組、25-29 年齡組孕婦維生素D 水平高，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

(3)不同孕期維生素D 營養(yǎng)狀況水平之間有統(tǒng)計學差異(F=3.803，P＜0.05)。兩兩比較：孕早期維生素D 含量較孕中期、孕晚期低，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

(4)不同季節(jié)維生素D 缺乏、不足、適宜構成比較之間有統(tǒng)計學差異(χ2=83.368，P=0.000)。

(5)不同年齡維生素D 缺乏、不足、適宜構成比較之間有統(tǒng)計學差異(χ2=17.069，P=0.009)。

(6)不同孕期維生素D 缺乏、不足、適宜構成比較之間有統(tǒng)計學差異(χ2=19.425，P=0.001)。

表2 各季節(jié)、年齡、孕期維生素D 水平比較

3 討論

維生素D 缺乏或不足的現(xiàn)象在全世界普遍存在，預計總人數(shù)可達10 億左右，而妊娠期因其特殊性更是維生素缺乏的高發(fā)階段。臨床研究證實，妊娠期婦女維生素D 的需求量需增加4-5 倍才能滿足胎兒骨骼生長和對鈣的額外需求，所以更易出現(xiàn)維生素D 缺乏。由于25(OH)D 可以通過胎盤，因此胎兒血清中的維生素D 水平主要取決于孕婦母體的維生素D 水平，據(jù)研究胎兒血清中維生素D 水平約占母親維生素D 水平的70%[14]。孕期婦女維生素D 缺乏的主要原因為孕期維生素D 的需求量增加。孕婦不僅要滿足自身的需求，還要提供胎兒發(fā)育所必需的維生素D。隨著胎兒的發(fā)育，為了滿足胎兒骨骼生長，維生素D 的需求量將增加，如果沒有足夠的維生素D 的補充，可能會導致維生素D 缺乏的增加，從而影響胎兒及新生兒發(fā)育。因此孕婦血清25(OH)D 水平不僅可以影響母體健康，而且對于胎兒的生長發(fā)育也至關重要[15]。

表3 各季節(jié)、年齡、孕期維生素D 缺乏、不足、適宜情況比較

本次研究中對濟南市孕婦維生素D 水平檢測結果發(fā)現(xiàn)，維生素D 水平(24.69+11.38)ng/mL，總異常率為73%，均為缺乏和不足，無維生素D 過量情況。不同孕期維生素D 營養(yǎng)狀況水平之間有統(tǒng)計學差異(F=3.803，P＜0.05)。孕早期維生素D 含量較孕中期、孕晚期低，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。且孕早期維生素D 缺乏與不足比例最高，可能與孕早期多存在妊娠反應，食物中的維生素D攝入不足有關。有研究表明[16]，妊娠期維生素D 的需求量比非妊娠期增長1～2 倍，以往人們普遍認為隨著妊娠周數(shù)的增加維生素D 的缺乏與不足幾率會增加，但是在我們的研究中維生素D 缺乏與不足呈下降趨勢，其機制目前尚不明確，考慮可能與孕中期補充鈣劑有關。因此我們有必要對不同孕期的孕婦進行分階段監(jiān)測，并根據(jù)具體情況變化補充維生素D，保證孕期維生素D 的攝人量達到相對適宜水平，降低因維生素D 攝入不足導致的胎兒發(fā)育不良及先天缺陷。

不同年齡維生素D 濃度水平之間有統(tǒng)計學差異(F=3.592，P＜0.05)。而且本研究調(diào)查顯示兩兩比較中不同年齡維生素D 以30-34 歲年齡者水平比＜25 歲年齡組、25-29 年齡組孕婦維生素D 水平高，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。且≥30 歲妊娠期婦女維生素D 水平及適宜比例高于30 歲以下妊娠期婦女，其可能的原因是營養(yǎng)意識增加。

光照是人體維生素D 的主要來源，陽光中波長為275～320nm的紫外線UVB 照射皮膚后，經(jīng)過體內(nèi)的轉化，便可合成維生素D[17]。故季節(jié)因素對孕婦血清維生素D 水平的影響較大。濟南市位于北緯36°40'，東經(jīng)117°00'，冬春季節(jié)寒冷，服裝厚重，曝露皮膚面積少，且日照時間短、戶外活動時間縮短，以及冬季霧霾天氣較多，這些因素均會導致日曬不足。而陽光充足、溫度宜人的夏秋季孕婦可能會增加戶外活動的機會，意味著通過皮膚合成維生素D 的量增多。本次研究中夏秋季節(jié)孕婦血清維生素D 水平普遍高于冬春季節(jié)，尤其是孕婦在冬春季維生素D 水平遠遠低于正常范圍，這與潘穎等[18]報道一致。因此，建議孕期適當增加室外活動時間，根據(jù)氣候溫度及季節(jié)情況調(diào)整陽光暴露時間，適當補充富含鈣磷及維生素 D 的食物，必要時可口服維生素D 制劑，加強孕婦血清維生素D 水平監(jiān)測，以便及時采取干預措施。

本次研究數(shù)據(jù)全部來源于濟南市中心醫(yī)院，孕婦多是本地人或者工作于本地者，因此結果具有一定的局限性。另外研究缺少對孕婦飲食因素及個人補充維生素D 狀況的分析，還有待進一步進行多因素的研究。