羅潤天，姜慶，冉科，陳勇博

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶)

0 引言

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見結石類型，近年來，腎結石的發(fā)病率呈上升趨勢。一項調查研究發(fā)現(xiàn)，每17 例成年人中就有1 例患有腎結石[1]。隨著腔內泌尿外科手術技術及設備的不斷改進，在≤2cm 腎結石的治療中一般首選輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，而對于不同位置、不同大小的結石及不同的患者，兩者均有各自的適應癥和禁忌癥。因此，本文旨在通過比較FURS 和PCNL 兩個手術方式在治療直徑≤2cm 腎結石的安全性與有效性，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2018 年1 月至2019 年1 月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的100 例結石直徑≤2cm 的腎結石患者的臨床資料，按其手術方式為輸尿管軟鏡組(F 組)和經(jīng)皮腎鏡組(P 組)，每組各50 例，所有患者均成功手術。評估的一般情況包括：F 組中，男27 例，女23 例，年齡23～74 歲，平均(43.4±6.5)歲，平均MI(23.6±2.1)kg/m2，結石直徑6～20mm，平均直徑(17.1±2.3)cm。P 組中，男29 例，女21 例，年齡26～72 歲，平均年齡(45.3±5.2)歲，平 均BMI(23.8±2.3)kg/m2，結 石 直 徑8～20mm，平 均 直徑(17.8±2.4)cm。對兩組患者的年齡、性別、BMI 和結石直徑等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①伴或不伴癥狀的腎結石患者，通過影像學檢查確認結石直徑≤2cm；②無絕對手術禁忌癥。

1.2.2 排除標準

①輸尿管結石或結石＞2cm 的腎結石患者；②患側輸尿管狹窄扭曲的患者；③合并泌尿系腫瘤或嚴重泌尿系感染的患者；④凝血功能異?；蛴衅渌鼑乐爻鲅约膊〉幕颊?；⑤心肺功能異常不能耐受手術的患者。

1.3 方法

兩組手術均為一期手術，術前均未留置雙J 管，所有手術均由同一主刀醫(yī)師完成。兩組患者術后均應用抗生素干預24h，觀察患者情況及雙J 管位置，術后2～4 周拔除雙J 管。

1.3.1 FURL 組

全麻成功后將患者置膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用輸尿管硬鏡由尿道進入膀胱，觀察雙側輸尿管開口是否正常。在5F 輸尿管插管引導下，輸尿管硬鏡順利進入輸尿管，檢查輸尿管的走向及有無狹窄或扭曲，繼續(xù)進鏡至腎盂。退出輸尿管插管，直視下置入斑馬導絲于腎盂，留置導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘。經(jīng)鞘置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂中結石大小及部位。行鈥激光光纖碎石，盡量將結石擊碎至粉末狀(4mm 以內)，較大者予以取石網(wǎng)籃取出。檢查腎盂及各盞，確認無活動性出血及結石殘留，無誤后，退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘，沿斑馬導絲留置5F 雙J 管1 根，留置16F 尿管1 根。

1.3.2 PCNL 組

全麻成功后將患者置膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用輸尿管硬鏡由尿道進入膀胱，觀察雙側輸尿管開口是否正常。在5F 輸尿管插管引導下，輸尿管硬鏡順利進入輸尿管，檢查輸尿管的走向及有無狹窄或扭曲，繼續(xù)進鏡至腎盂。退出輸尿管硬鏡，保留輸尿管插管于腎盂內，導尿并固定輸尿管插管。再取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，造人工腎盂積水，在超聲引導下穿刺目標盞，建立通道成功，筋膜擴張器擴張至18F。經(jīng)鞘置入輸尿管硬鏡，檢查腎盂中結石大小及部位。行超聲氣壓彈道碎石，盡量將結石擊碎至粉末狀(4mm以內)，較大者予以取石網(wǎng)籃取出。檢查腎盂及各盞，確認無活動性出血及結石殘留。無誤后，取出輸尿管插管，沿斑馬導絲留置5F 雙J 管1 根，留置14F 腎造瘺管一根，妥善固定。

表1 兩組相關指標比較

1.4 觀察指標

比較兩種方法的手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率(出血、發(fā)熱、感染等)，分別于術后三天及術后一月復查腹部正位片，比較兩者的清石率有無差異。清石成功標準：腹部正位片檢查顯示無結石殘留或殘留結石直徑≤4mm。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t 或t'檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用檢驗；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

結果見表1。統(tǒng)計學結果顯示，F(xiàn) 組的平均血紅蛋白下降值和平均住院時間均優(yōu)于P 組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；但F 組的平均手術時間長于P 組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；F 組和P組術后1 周結石清除率分別為72%(36/50)和88%(44/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但術后1 月結石清除率分別為88%(44/50)和92%(46/50)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

F 組和P 組患者術后發(fā)熱(T＞38℃)分別為4 例和5 例，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，均在敏感抗生素抗感染治療后好轉；術后出血分別為0 例和6 例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，通過止血、夾閉腎造瘺管等措施后好轉。兩組患者術后均沒有出現(xiàn)敗血癥、腎功能衰竭或因嚴重出血行選擇性腎動脈栓塞術等并發(fā)癥。

3 討論

腎結石是一種全世界范圍內的常見疾病，早在公元前4200年，shattock 在木乃伊中發(fā)現(xiàn)了第一個腎結石。近年來，隨著人們飲食習慣和生活環(huán)境的變化，腎結石的發(fā)病率有增加的趨勢。Stamatelou 等報道來自NHANES Ⅱ and Ⅲ的資料，1988～1994 年美國腎結石的發(fā)病率為5.2%，比1976～1980 年的3.8%增加了37%[2]。而我國腎結石發(fā)病率也從1994 年至今增加了約75%，男女比例為3：1，高發(fā)年齡為20～40 歲[3]。腎結石的發(fā)病機制尚不明確，普遍認為腎結石的發(fā)生是多因素的影響。近來，胰島素抵抗和肥胖在腎結石發(fā)病中的作用日漸引起人們的重視，有研究報道糖尿病、肥胖與腎結石發(fā)病風險存在正相關[4]。近20 年來，隨著微創(chuàng)技術和設備的快速發(fā)展，使腎結石的治療發(fā)展到了一個新的階段。其中，體外沖擊波碎石(ESWL)是腎結石治療途徑的一個轉折點。由于ESWL 具有無創(chuàng)性、碎石效率高、費用低、無需住院和麻醉等優(yōu)點，很快便成為治療腎結石的一線治療方案[5]。但其碎石效果受結石大小、結石成分、腎積水程度、輸尿管狹窄、肥胖及臀圍等多因素影響，因而成功率相對較低，患者常需多次碎石[6]。

目前，在我國治療直徑≤2cm 的腎結石一般首選FURL 及PCNL。對于直徑≤2cm 的腎結石，輸尿管軟鏡相對于硬鏡更纖細，更容易通過扭曲或狹窄的輸尿管；且軟鏡鏡頭更加靈活，可以多方位偏轉，進入硬鏡無法到達的腎盞，處理復雜部位的結石，無創(chuàng)地將結石取出體外；而且隨著激光技術的進步，激光碎石的安全性與效率也不斷提高，因而FURL 具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全性高、恢復時間快等優(yōu)點[7,8]。PCNL 是通過從腰部建立一條通往腎臟的通道，然后將激光直接置于結石表面進行碎石，因而PCNL可以不受結石位置的影響，具有較高的結石清除率，尤其是對于直徑≥2cm 的腎結石，PCNL 較FURL 效果更好，手術時間也更短[9]。兩種手術方式在臨床上均廣泛應用，而對于治療直徑≤2cm 的腎結石孰優(yōu)孰劣仍有爭論。因此，確定直徑≤2cm 腎結石的手術方式，還需通過更多的臨床研究來確定。

本研究結果顯示，F(xiàn)URL 組的術中出血量即平均血紅蛋白下降值少于PCNL 組，平均術后住院時間少于PCNL 組，術后出血少于PCNL 組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。FURL 組是從尿管進入腎臟，通過人體的自然腔道進行碎石，而PCNL 組是通過建立穿刺通道進行碎石對腎臟及其周圍組織不可避免會造成一定的損傷；且FURL 術后次日若無發(fā)熱、出血等并發(fā)癥后則可拔除尿管下床活動，PCNL 術后需絕對臥床休息數(shù)日后若無并發(fā)癥后才可下床活動，避免存在出血的風險；因此FURL 組在術中出血量、平均術后住院時間、術后出血方面占明顯優(yōu)勢，這與許多的研究報道相符[10，11，12]。FURL 組的術后1 周結石清除率低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，有研究報道認為FURL 較PCNL 對輸尿管支架管的依懶性更高，其主要原因是FURL 術后一期清石率低于PCNL，術后安置支架管有助于殘留結石排出及減少術后疼痛等并發(fā)癥[13]。FURL 組術后1 月結石清除率與PCNL 組無明顯差異(P＞0.05)，均達到了較高的結石清除率，因而兩種手術方法在臨床上均得到廣泛使用，其他研究報道也證明了這一點[14,15]。FURL組的平均手術時間長于PCNL 組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。FURL 組主要的手術時間是輸尿管鞘置入和碎石過程，若遇到輸尿管開口位置隱蔽、輸尿管存在狹窄或扭曲、結石密度高等則會進一步延長手術時間。FURL 組術后發(fā)熱4 例，術后出血0 例；PCNL組術后發(fā)熱5 例，術后出血6 例，顯然FURL 組并發(fā)癥發(fā)生率更低。FURL 組較PCNL 組不需要穿刺腎臟，避免了穿刺可能導致的各種并發(fā)癥，如出血、感染、胸部并發(fā)癥、腹腔大血管損傷等[16]，創(chuàng)傷性更小，手術安全性更高，恢復更快。有研究報道稱PCNL 術后患者高血壓的患病風險較FURL 更高[17]。當然，本研究存在一定局限性，首先由于納入本次研究的患者數(shù)量有限，且都來自于同一地區(qū)；其次沒有足夠的臨床資料，我們未根據(jù)結石直徑再次細分亞組分析；最后術后隨訪時間不夠長，不能對患者的遠期并發(fā)癥進行評估。我們會在后續(xù)的研究中增加樣本量，延長隨訪時間，以期得到更高質量的研究結論。

綜上所述，F(xiàn)URL 和PCNL 均是治療腎結石的有效方法。對于直徑≤2cm 的腎結石，F(xiàn)URL 在術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥上更具優(yōu)勢，結石清除率也相當。因此，對于直徑≤2cm的腎結石，F(xiàn)URL 手術可作為首選治療。