陳 芳，張 影，吳 艷

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，1.護(hù)理部；2.ICU；3.神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221011）

高血壓性腦出血（Hypertensivecerebralhemorrhage）見于長期高血壓者，當(dāng)血壓驟然升高時，腦血管突然破裂出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)人群中中老年男性略多，冬春季易發(fā)。但近年青壯年發(fā)病呈上升趨勢，且發(fā)病兇險，常見癥狀為頭痛，惡心，嘔吐，躁動，嗜睡，昏迷[1]。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死等病理性變化，血管壁的強度削弱并出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，一旦形成微小動脈瘤后可因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高而破裂出血則致死、致殘率極高[2]。高血壓性腦出血多采用手術(shù)治療，患者術(shù)后早期綜合護(hù)理評估及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，對患者預(yù)后非常重要[3]。本文將我院外科運用綜合護(hù)理評估對高血壓性腦出血術(shù)后患者進(jìn)行個體化護(hù)理干預(yù)，較好的促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能和自理生活活動能力的康復(fù)進(jìn)展的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年6月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院外科收治的高血壓性腦出血術(shù)后患者42例，按照手術(shù)時間先后隨機(jī)分為對照組（n=20）和觀察組(n=22)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI確診，符合1995年第四屆全國腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者有高血壓病史，首次發(fā)??；患者及家屬均知情同意。（3）腦出血量30 mL以上，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、癲癇或卒中既往病史；（2）小腦或者腦干出血，術(shù)中出血病灶探查不清；（3）存在先天性血管畸形、動脈瘤、腦腫瘤卒中。其中，對照組男13例，女7例，年齡36～75歲，平均年齡（53.15±6.12）歲；GCS評分（6.38±1.12）；血腫體積（78.63±14.24）ml。觀察組男14例，女8例，年齡35～78歲，平均年齡（52.65±6.46）歲；GCS評分（6.43±1.16）；血腫體積（79.78±14.15）ml。兩組患者臨床資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取ICU腦出血術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案，腦出血術(shù)后患者要積極控制血壓，密切做好體溫及瞳孔變化監(jiān)測。術(shù)后機(jī)械通氣患者做好口腔護(hù)理，勤拍背，預(yù)防墜積性肺炎，勤翻身，睡氣墊床，預(yù)防壓力性損傷。定時活動和按摩四肢，避免肌肉萎縮并防止深靜脈血栓及肺栓塞。做好留置尿管護(hù)理，定時開放，避免泌尿系感染。注意做好角膜護(hù)理，防止角膜潰瘍[5]。

1.2.2 觀察組

根據(jù)患者綜合護(hù)理評估結(jié)果制定個體化護(hù)理干預(yù)方案：（1）評估患者生命體征，術(shù)后早期昏迷患者加強生命體征的變化監(jiān)測，密切觀察患者體溫變化，防止中樞性高熱。密切觀察瞳孔的大小、形態(tài)及光反射情況,了解患者意識障礙程度和恢復(fù)進(jìn)度，重視辨別腦疝發(fā)生先兆。（2）評估患者機(jī)械通氣情況、管道及營養(yǎng)狀況，注意做好氣道護(hù)理，防止墜積性肺炎。做好引流管護(hù)理，防止顱內(nèi)感染。躁動嚴(yán)重者注意做好肢體約束護(hù)理，防止骨折和意外。經(jīng)評估為壓力性損傷高風(fēng)險者使用氣墊床，定時翻身，促進(jìn)排痰，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)外營養(yǎng)途徑補充，并注意觀察應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[6]。（3）術(shù)后恢復(fù)期功能評估，患者術(shù)后恢復(fù)期保持肢體的功能位,防止關(guān)節(jié)的變形和肌肉韌帶的攣縮，髖關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直交替位,伸直時腿外側(cè)可放置沙袋或軟枕,防止下肢外展旋位畸形；足與小腿成90°,以防止足下垂。加強肢體和關(guān)節(jié)的被動運動，使用循環(huán)壓力泵按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，防止DVT形成[7]。（4）神經(jīng)功能恢復(fù)評估，密切觀察患者意識恢復(fù)程度，鼓勵家屬探望。采用語言、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺和運動促醒系列護(hù)理措施，促進(jìn)患者語言功能、軀體感知和運動功能及環(huán)境認(rèn)知功能的恢復(fù)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)護(hù)理記錄來評判患者臨床轉(zhuǎn)歸和療效，臨床癥狀改病情穩(wěn)定或緩解為完全緩解。（2）采用NIHSS評估量表評價患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分別于患者手術(shù)當(dāng)日、第5d、第10d后及1個月進(jìn)行評價，NIHSS評估量表包括15個維度，總分為42分，分值越高代表神經(jīng)功能越差[9]。（3）生活活動能力Barthel指數(shù)量表可用于評價患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，由10項基本生活活動項目組成，總分100分，得分越高說明自理能力越強。自理能力分級根據(jù)Barthel得分范圍和需要照護(hù)程度綜合評判，Barthel指數(shù)得分越高依賴程度級別越低[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用秩和檢驗，計量資料比較采用“±s”及t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)比較

兩組手術(shù)當(dāng)日NIHSS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第5d、第10d和1個月的NIHSS評分呈逐漸下降的優(yōu)勢，下降幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)NIHSS評分比較（±s）

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)NIHSS評分比較（±s）

組別 n 手術(shù)當(dāng)日 第5d 第10d 術(shù)后1個月觀察組 22 17.38±1.32 10.32±2.26 7.86±2.12 6.12±1.64對照組 20 17.12±1.65 15.38±3.45 13.39±3.33 11.26±2.83 t-0.5663 -5.6728 -6.4812 -7.2843 P-0.5743 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 術(shù)后1個月生活活動能力比較

觀察組Barthel指數(shù)得分明顯高于對照組，觀察組自理能力分級評價重度依賴明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 術(shù)后1個月生活活動能力對比[n（%），±s]

表2 術(shù)后1個月生活活動能力對比[n（%），±s]

組別 n 自理能力分級 Barthel指數(shù)得分中度依賴2級 重度依賴3級觀察組 22 14(63.7) 8(36.4) 71.52±3.37對照組 20 6(30) 14(70) 53.75±2.53 Z/t - -2.154 19.1690 P - 0.031 ＜0.0001

3 討 論

腦出血大多是非外傷性的，多由高血壓引起，又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血[11]。高血壓性腦出血常在活動時、激動時、用力排便等時刻發(fā)病，起病急驟，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。其中出血量大于30ml者神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，往往病情發(fā)展快、病死率高，目前多采用外科顱內(nèi)血腫清除、微創(chuàng)鉆孔引流等手術(shù)治療措施[12]?；颊咝g(shù)后早期常處于昏迷狀態(tài)，此時若能進(jìn)行綜合評估，針對患者自身風(fēng)險因素及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定并配合實施有效的護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后。

朱燕，劉素萍等多項研究表明，腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益[13-14]。本研究選取對患者術(shù)后早期進(jìn)行綜合護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果制定有效預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥和昏迷期各種意外、壓力性損傷和DVT預(yù)防措施，實施個體化護(hù)理干預(yù)方案，兩組術(shù)后經(jīng)救治均達(dá)到完全緩解，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，均于入ICU后第5～10d轉(zhuǎn)入外科病房繼續(xù)治療和康復(fù)；其中，觀察組術(shù)后第5d、第10d和1個月的神經(jīng)功能恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后1個月的生活活動能力康復(fù)跟蹤調(diào)查也顯示觀察組自理生活活動能力明顯優(yōu)于對照組。研究結(jié)果說明，根據(jù)高血壓性腦出血患者綜合護(hù)理評估結(jié)果制定的針對性護(hù)理干預(yù)措施，顯著促進(jìn)了患者術(shù)后神經(jīng)功能和自理生活活動能力的康復(fù)，患者術(shù)后生存質(zhì)量得到明顯提升。