趙春飛　陳立忠

本文通過(guò)對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)的分析，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題進(jìn)行探討。當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還存在政策制定、籌資方式以及籌資渠道等方面的問(wèn)題，本文提出進(jìn)一步完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建議：統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇，加強(qiáng)對(duì)家庭、社區(qū)照護(hù)的政策支撐，構(gòu)建多元籌資渠道，鼓勵(lì)發(fā)展多層次的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行探索和完善，進(jìn)一步構(gòu)建現(xiàn)階段我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度體系。

一、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)

“十三五”規(guī)劃提出，“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。早在2005年，我國(guó)商業(yè)個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)即已問(wèn)世。地方政府層面的制度探索始于2012年，青島市在全國(guó)率先建立起長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，從制度上保障失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在上海、廣州、青島、重慶、成都等15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）的試點(diǎn)工作。截至2018年底，15個(gè)試點(diǎn)城市覆蓋群體達(dá)到6360萬(wàn)，共25.5萬(wàn)人受益，人均基金支付9200多元。

（一）政府推動(dòng)，試點(diǎn)先行

我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展主要依靠政府力量主導(dǎo)和推動(dòng)。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的探索和發(fā)展中，政府起了主導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)在：一是我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)探索過(guò)程中采取以點(diǎn)到面的模式，即先選擇城市進(jìn)行試點(diǎn)，依據(jù)試點(diǎn)的情況，總結(jié)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)和不足，再不斷拓寬試點(diǎn)區(qū)域和范圍，最終決定什么時(shí)間、什么條件下全面鋪開(kāi)，建立全國(guó)性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。二是制度探索初期容易形成制度依賴(lài)，如試點(diǎn)城市在制度建立之初會(huì)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其管理模式作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支撐。

（二）建立機(jī)制，多元籌資

試點(diǎn)地區(qū)初步建立了以醫(yī)保基金、財(cái)政、單位和個(gè)人等多方參與的籌資機(jī)制，形成了基本穩(wěn)定的資金來(lái)源?；I資標(biāo)準(zhǔn)按照“已收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、保障范圍和水平、護(hù)理需求以及護(hù)理服務(wù)成本等因素確定。目前醫(yī)?；稹⒇?cái)政和個(gè)人的籌資比為7：2：1?；I資機(jī)制分為以下兩種：一是定額劃撥，如青島資金來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，無(wú)需個(gè)人額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)用;二是定額繳納，如南通按照規(guī)定的金額，個(gè)人繳納一定金額，政府補(bǔ)貼、醫(yī)?；鸶鞒袚?dān)一定金額?？傮w來(lái)看，當(dāng)前的籌資機(jī)制中，醫(yī)保基金是主要渠道之一，這為本就存在可持續(xù)壓力的醫(yī)?；饚?lái)更大的負(fù)擔(dān)。

（三）建立評(píng)估，規(guī)范服務(wù)

試點(diǎn)地區(qū)通過(guò)制定失能等級(jí)評(píng)定、失能人員護(hù)理需求認(rèn)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單，取得了積極進(jìn)展。失能評(píng)估等級(jí)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍密切相關(guān)，與籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)水平等密切相關(guān)。例如，上海市將失能等級(jí)定位6級(jí)，評(píng)定為2—6級(jí)的失能老人可以享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù);蘇州市將失能等級(jí)分為輕度失能、中度失能、重度失能三級(jí)。

（四）居家社區(qū)延伸，促進(jìn)發(fā)展

試點(diǎn)城市設(shè)置了居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等多種長(zhǎng)期照護(hù)保障方式，為滿足不同失能老人的不同需求，通過(guò)差異化的補(bǔ)貼政策，引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先利用居家、社區(qū)等照護(hù)模式，鼓勵(lì)服務(wù)向居家和社區(qū)延伸，降低基金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的成本。

（五）建立監(jiān)管，多維考核

試點(diǎn)城市建立了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)估過(guò)程、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用支付、管理水平等情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查。

二、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展存在的問(wèn)題

（一）政策制定存在的問(wèn)題

1、政策完整性不足

試點(diǎn)地區(qū)在長(zhǎng)護(hù)家庭成員照護(hù)支持政策、專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)制度、長(zhǎng)護(hù)的常規(guī)統(tǒng)計(jì)制度、需求和服務(wù)評(píng)估制度等方面缺少相關(guān)政策。上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展較快，可以承接失能老人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展到150多家。但調(diào)研了解到，申請(qǐng)家庭照護(hù)補(bǔ)貼的門(mén)檻非常高，還沒(méi)有人能成功申請(qǐng)家庭照護(hù)補(bǔ)貼。

2、法制建設(shè)不完善

國(guó)外長(zhǎng)護(hù)制度的核心是依靠法律和制度的支撐和保障。目前我國(guó)長(zhǎng)護(hù)制度法律建設(shè)存在不完善的方面：沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的法律文件。人社部2017年發(fā)布長(zhǎng)期照護(hù)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)，要求15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，但是目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍在探索階段，沒(méi)有全面推廣或者繼續(xù)鋪開(kāi)試點(diǎn)的后續(xù)文件。另外，《社會(huì)保險(xiǎn)法》雖可作為目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支撐法律文件，但其不專(zhuān)門(mén)針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，如果將來(lái)全面實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的條件成熟，則需要制定相應(yīng)的《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》補(bǔ)足該項(xiàng)政策的法律空缺。

3、缺少具體配套

一是缺少服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。缺乏統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)對(duì)象準(zhǔn)入機(jī)制的科學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)于失能失智老人沒(méi)有統(tǒng)一的分類(lèi)、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。明確、嚴(yán)格的制度規(guī)范對(duì)于失能老人長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的有序發(fā)展至關(guān)重要。二是評(píng)估監(jiān)督制度不完善。三是缺少人力資源建設(shè)配套措施。目前，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員的缺口非常大，國(guó)外也存在護(hù)理人員短缺的問(wèn)題，因此，從源頭著手，加強(qiáng)培養(yǎng)體系的建立非常重要。

（二）籌資方式存在的問(wèn)題

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資模式一般分為三類(lèi)，高福利的政府支持模式、社會(huì)保險(xiǎn)模式和商業(yè)保險(xiǎn)模式。目前，我國(guó)這幾個(gè)方面均存在一些問(wèn)題。

一是過(guò)度依賴(lài)政府補(bǔ)貼。目前我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的15個(gè)城市，以及其他計(jì)劃試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的城市，籌資問(wèn)題的解決方法基本離不開(kāi)醫(yī)保資金和財(cái)政補(bǔ)貼，在可持續(xù)發(fā)展方面存在一定問(wèn)題。因此，我國(guó)須建立多元化的籌資渠道解決可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。醫(yī)保資金壓力過(guò)大，支撐力不足。試點(diǎn)地區(qū)多采用醫(yī)保基金平移方式為主的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌資方式。試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)?；饎潛苷急雀哌_(dá)79%，2013年，22個(gè)地區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字，200多個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收支不抵。

二是社會(huì)保險(xiǎn)模式的客觀限制。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是一個(gè)負(fù)擔(dān)較重的產(chǎn)品，無(wú)論是財(cái)政支撐，還是由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同分擔(dān)，均將面臨沉重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保和社會(huì)保險(xiǎn)支出金額較大，占GDP的比重逐步增加，各地醫(yī)保和社?；饓毫^大。這表明，如果推行納入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，會(huì)增加各地財(cái)政的壓力，也會(huì)增加企業(yè)的繳納負(fù)擔(dān)。

三是商業(yè)保險(xiǎn)存在現(xiàn)實(shí)困境，民眾對(duì)商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的認(rèn)知較少。以“信泰百萬(wàn)終身護(hù)理險(xiǎn)”為例，50歲男性，保額10萬(wàn)，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)期間20年，首年保費(fèi)37753元。雖然該項(xiàng)產(chǎn)品理賠額度較高，如果被保險(xiǎn)人達(dá)到給付條件，他將每180天獲得一次10萬(wàn)元，至終身，但是高額的保險(xiǎn)費(fèi)，也讓很多人望而卻步。

目前，商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在我國(guó)無(wú)法普及，主要存在以下問(wèn)題：一是我國(guó)老齡化數(shù)據(jù)不足，保險(xiǎn)公司缺乏相關(guān)老齡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理服務(wù)等數(shù)據(jù)，定價(jià)難;二是政策配套以及服務(wù)配套不足，國(guó)內(nèi)缺乏完善的護(hù)理服務(wù)體系，政策法規(guī)有待完善，配套設(shè)施相對(duì)滯后，不利于保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理業(yè)務(wù);三是保險(xiǎn)意識(shí)缺乏，目前基礎(chǔ)商業(yè)保險(xiǎn)，如壽險(xiǎn)、重疾等保障都沒(méi)有被全民認(rèn)知，對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，老年人和家庭成員都需要一個(gè)較長(zhǎng)的認(rèn)知過(guò)程，加上成熟的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用較為昂貴，能負(fù)擔(dān)的家庭有限。

三、政策建議

（一）吸取國(guó)外實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

我國(guó)可以參照日本、德國(guó)等國(guó)家為家庭照護(hù)者提供適當(dāng)補(bǔ)貼，可以參照不同護(hù)理等級(jí)補(bǔ)償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面的經(jīng)驗(yàn)，但是也要對(duì)他們長(zhǎng)護(hù)制度遇到的問(wèn)題給予重視。如日本長(zhǎng)護(hù)費(fèi)用導(dǎo)致財(cái)政壓力增大，只能依靠提高增加消費(fèi)稅等方式來(lái)增加財(cái)政收入。雖然“十三五”規(guī)劃中將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為重要任務(wù)之一，但當(dāng)前形勢(shì)下，我國(guó)經(jīng)濟(jì)下行壓力較大，2018年提出要階段性的降低社保繳費(fèi)比例，現(xiàn)階段全面開(kāi)設(shè)新的險(xiǎn)種，不僅加大各級(jí)財(cái)政的支付壓力，也使企業(yè)成本不斷增加。因此，當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，拓寬籌資渠道，避免增加政府債務(wù)，拖累經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，也不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（二）探索適合我國(guó)發(fā)展的統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

我國(guó)大部分試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)均為社會(huì)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展能力不足，難以帶動(dòng)或者承擔(dān)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)。由于我國(guó)地方財(cái)政基礎(chǔ)不均，完全依靠社會(huì)保險(xiǎn)制度支撐，會(huì)影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性。建議長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。加快頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展的各個(gè)方面，探索政府在制度設(shè)計(jì)中的主導(dǎo)作用。堅(jiān)持專(zhuān)業(yè)化經(jīng)辦管理方向，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)行準(zhǔn)入管理，由專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)政府委托的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，規(guī)范市場(chǎng)秩序，提高經(jīng)辦管理水平。

（三）將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)范疇

在沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)法出臺(tái)的情況下，建議優(yōu)先修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)法框架，地方出臺(tái)條例及細(xì)則配套政策實(shí)施。目前各地試點(diǎn)也是將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)歸為社會(huì)保險(xiǎn)范疇。以我國(guó)目前的國(guó)情及商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展水平，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)更適合納入社會(huì)保險(xiǎn)體系進(jìn)行推廣實(shí)施。

（四）加強(qiáng)對(duì)家庭、社區(qū)照護(hù)的政策支撐

家庭照護(hù)方面，制定家庭照護(hù)的經(jīng)濟(jì)保障制度，鼓勵(lì)家庭成員與失能老人共同生活，給予個(gè)稅減免;制定照護(hù)休假制度等。繼續(xù)落實(shí)經(jīng)濟(jì)困難老年人、失能老人福利補(bǔ)貼制度。社區(qū)照護(hù)方面，補(bǔ)齊短板，盡快縮小區(qū)域差距，完善用地、補(bǔ)貼等各項(xiàng)優(yōu)惠政策，對(duì)公辦機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利性和營(yíng)利性機(jī)構(gòu)要公平對(duì)待。繼續(xù)加大放管服力度，降低社會(huì)力量參與的制度性成本。

（五）構(gòu)建多元籌資渠道

破解籌資問(wèn)題，建立多元化的籌資機(jī)制是政府推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的重要推手。要建立政府和個(gè)人為主、社會(huì)為輔的籌資機(jī)制。明確政府責(zé)任，政府提供必要的財(cái)政補(bǔ)貼支撐長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。健全長(zhǎng)護(hù)補(bǔ)貼機(jī)制，建立分類(lèi)統(tǒng)籌，優(yōu)化補(bǔ)貼水平。根據(jù)老年人失能程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況等確定不同級(jí)別的資金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)探索落實(shí)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，可以根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，確定個(gè)人繳納比例。對(duì)于特困人群，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)單位繳費(fèi)機(jī)制，通過(guò)增加個(gè)人和單位繳費(fèi)，逐步降低醫(yī)保基金占比。落實(shí)福彩公益金補(bǔ)貼長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金機(jī)制，制定稅費(fèi)等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)單位繳納以及鼓勵(lì)社會(huì)資本投入長(zhǎng)護(hù)事業(yè)。營(yíng)造良好慈善環(huán)境，通過(guò)社會(huì)慈善金等渠道籌集資金，明確慈善捐贈(zèng)比例以及慈善鼓勵(lì)政策，鼓勵(lì)社會(huì)資助。

（六）鼓勵(lì)發(fā)展多層次的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)

一是合理布局養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)。在空間布局上，根據(jù)人口密度，覆蓋范圍以及經(jīng)濟(jì)水平等因素，合理規(guī)劃布局養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。在層次分類(lèi)上，要根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)水平合理布局不同檔次的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，高檔、中低檔以及小型養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)要均衡發(fā)展，滿足不同層次老年人的需求。

二是發(fā)展多種類(lèi)型的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。對(duì)于失能老人長(zhǎng)期照護(hù)，筆者認(rèn)為，不需要所有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都要達(dá)到接收中重度失能老人的建設(shè)和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以滿足完全自理老人為主，可以接收輕度失能老人。加強(qiáng)護(hù)理照護(hù)機(jī)構(gòu)和中重度護(hù)理照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，滿足失能老人的康護(hù)需求。加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)，要求護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，完善長(zhǎng)護(hù)醫(yī)療和護(hù)理設(shè)施，如康復(fù)治療室、重癥加護(hù)病房，救護(hù)車(chē)等，建立臨終關(guān)懷病房，形成多層次需求，保障老年人能在護(hù)理機(jī)構(gòu)得到有效康復(fù)監(jiān)護(hù)。

（趙春飛，國(guó)家發(fā)改委經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所社會(huì)調(diào)查研究室副主任、副研究員。陳立忠，國(guó)家電網(wǎng)公司離退休工作部副主任）