謝陽， 孫青，2， 趙李紅， 吳一帆 ， 謝紅

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院麻醉科， 江蘇 蘇州 215002； 2. 常熟市中醫(yī)院麻醉科， 江蘇 常熟 215500； 3. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科， 江蘇 蘇州 215004)

與氣管插管相比，喉罩作為一種輔助通氣裝置，由于其操作簡便、創(chuàng)傷小、氣道并發(fā)癥少、血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床[1]。與蘇醒狀態(tài)下相比，深麻醉狀態(tài)下拔除喉罩的優(yōu)勢之處在于能夠顯著減少嗆咳、多涎、脈搏血氧飽和度下降等氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；然而，也可能會(huì)增加呼吸暫停、氣道梗阻、蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究指出，全憑七氟烷吸入能夠完成深麻醉狀態(tài)下的喉罩拔除，但是其濃度選擇即拔除時(shí)機(jī)的選擇是順利拔除喉罩的關(guān)鍵[3]。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，其主要作用為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮，不引起呼吸抑制。右美托咪定本身無味、無色、沒有刺激性，在兒童還未開通靜脈通路時(shí)，滴鼻用藥方便，易于小兒接納。本研究擬探討不同劑量右美托咪定術(shù)前鼻內(nèi)給藥對小兒平穩(wěn)拔除喉罩七氟烷半數(shù)有效濃度(ED50)的影響，并評(píng)價(jià)患兒術(shù)后的恢復(fù)狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年6月本院收治的擬在全麻下?lián)衿谛星薁钔桓呶唤Y(jié)扎術(shù)和內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)患兒113例，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)，年齡3～8歲。所有患兒均無神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病，無肝腎功能異常，無過敏史，近期無上呼吸道感染史，術(shù)前1個(gè)月未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或影響心血管的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣道發(fā)育異常、氣道相關(guān)疾病史、心肺疾病史、貧血、4周內(nèi)有上呼吸道感染病史、術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物史、有惡性高熱家族史、有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史。本研究已取得南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并與患者家屬及其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒在術(shù)前均禁食6～8 h，禁清飲2 h，無任何術(shù)前用藥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成4組：生理鹽水組(n=28)、右美托咪定1.0 μg/kg組(n=28)、1.50 μg/kg組(n=30)和2.0 μg/kg組(n=27)。由麻醉護(hù)士配置好滴鼻液，試驗(yàn)組為右美托咪定(190223BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，對照組為生理鹽水(9D73J2，大冢制藥有限公司)，總量均為1 mL，由一名麻醉醫(yī)師用滴鼻器經(jīng)鼻滴入滴鼻液，麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)記錄數(shù)據(jù)。Datax監(jiān)護(hù)儀(德國Datax公司)監(jiān)測心電圖、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、呼吸頻率。滴鼻30 min 后將患兒抱至手術(shù)室，進(jìn)行靜脈穿刺，額前部放置Narcotrend 麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測儀(德國Bad Bramstedt公司)電極片，進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，記錄Narcotrend 指數(shù)(NI)。隨即用8%七氟烷(18012631，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，經(jīng)氧氣面罩吸入麻醉誘導(dǎo)，氧流量調(diào)節(jié)至5 L/min，維持呼氣末七氟烷濃度>4%，待患兒睫毛反射消失、下頜松弛后置入喉罩(河南駝人有限公司)。體重≤10 kg選用1.5號(hào)喉罩，10 kg<體重≤20 kg選用2號(hào)喉罩，20 kg<體重≤30 kg選用2.5號(hào)喉罩。無肌松藥下喉罩置入與拔除，均由同一名有5年以上小兒麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

置管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，新鮮氣流量2 L/min，潮氣量6～10 mL/kg，通氣頻率16～25次min，吸呼比1 ∶2，維持血氧飽和度≥98%。麻醉維持：吸入2. 5%～3.0%七氟烷和50%O2，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～3 ngmL，維持血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值20%，維持NI值為40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注瑞芬太尼；術(shù)畢吸痰，維持七氟烷呼氣末濃度穩(wěn)定在目標(biāo)濃度至少10 min，待患兒自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>6 mLkg、呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg 時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，輕微上抬后拔除喉罩，改為面罩吸氧，氧流量5 L/min，觀察5 min后將患兒送入麻醉恢復(fù)室。待患兒皮膚黏膜顏色、呼吸、循環(huán)、意識(shí)及肌力等評(píng)分總和達(dá)10分，轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室。拔除喉罩時(shí)若出現(xiàn)喉痙攣，雙手托下頜面罩加壓通氣，必要時(shí)靜脈注射阿托品、丙泊酚和肌松劑行氣管插管，控制通氣。

生理鹽水組、右美托咪定1.0 μg/kg組、1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組患者序貫試驗(yàn)預(yù)設(shè)的起始七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC值)依次為1.5%、1.2%、1.0%、0.8%，各實(shí)驗(yàn)組采用Dixon-Massey序貫法調(diào)節(jié)下一例患兒呼氣末七氟烷MAC值，若能夠平穩(wěn)拔除喉罩，則該組下一例患兒呼氣末七氟烷目標(biāo)MAC值降低0.1；若拔除失敗，則該組下一例患兒呼氣末七氟烷MAC值升高0.1。重復(fù)該過程直到出現(xiàn)第7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)(平穩(wěn)拔除喉罩)時(shí)停止試驗(yàn)。本試驗(yàn)采用盲法，由不參與術(shù)前給藥的試驗(yàn)組成員記錄所有數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄4組患兒T0(鼻內(nèi)給藥前)、T1(分離時(shí)即鼻內(nèi)給藥后30 min)、T2(拔除喉罩前即刻)、T3(拔除后1 min)、T4(拔除后5 min)、T5(入恢復(fù)室后5 min)、T6(出恢復(fù)室)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸參數(shù)，包括心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、呼吸頻率等。評(píng)估患者拔除后的嗆咳嚴(yán)重程度，評(píng)定是否平穩(wěn)拔除，評(píng)價(jià)拔除質(zhì)量；記錄屏氣、喉痙攣、氣道梗阻、低氧血癥等呼吸道不良事件和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況。記錄每例患者的瑞芬太尼補(bǔ)救量及其恢復(fù)室停留時(shí)間。平穩(wěn)拔除喉罩定義為拔除時(shí)無肉眼可及的肌肉運(yùn)動(dòng)，嗆咳。如果拔除后患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制或喉痙攣，則認(rèn)為是失敗。采用4分評(píng)分法[4]評(píng)價(jià)患者拔除后的嗆咳嚴(yán)重程度，并根據(jù)嗆咳的次數(shù)進(jìn)行評(píng)分：1分，無嗆咳；2分，輕微嗆咳(1～2次)；3分，中度嗆咳(3～4次)；4分，劇烈嗆咳(5次或更多)。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分采用EA評(píng)分法[5]：1分為鎮(zhèn)靜過度，2分為嗜睡，3分為清醒，4～5分為躁動(dòng)。術(shù)中患兒若出現(xiàn)心率低于其相應(yīng)年齡的最低值，則單次靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

4組患兒年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)麻醉時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 各組患兒一般情況比較

2.2 深麻醉下各組平穩(wěn)拔除喉罩七氟烷ED50

隨著右美托咪定劑量增大，各組平穩(wěn)拔除的七氟烷ED50逐漸下降。4組患兒深麻醉下平穩(wěn)拔除喉罩和失敗拔除的序貫分析圖見圖1。

圖1 4組患兒呼末七氟烷濃度序貫分析圖比較

2.3 拔管后嗆咳及氣道不良事件的比較

拔管后右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組輕微嗆咳發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者發(fā)生率均高于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)。右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組未發(fā)生劇烈嗆咳、屏氣和氣道阻塞，優(yōu)于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組。見表2。4組患兒拔除喉罩后均未出現(xiàn)喉痙攣或支氣管痙攣。

表2 拔除喉罩后嗆咳及氣道不良事件的比較 例(%)

a：P<0.05，與生理鹽水組比較 ；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較

2.4 術(shù)后躁動(dòng)、恢復(fù)室停留時(shí)間及瑞芬太尼補(bǔ)救量比較

右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組術(shù)后分別有3例和2例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，明顯低于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)，但瑞芬太尼補(bǔ)救量明顯低于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)。右美托咪定2.0 μg/kg組有8例出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，明顯高于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)，且其恢復(fù)室停留時(shí)間明顯超過其他3組(P<0.05)。見表3。

表3 蘇醒期躁動(dòng)、恢復(fù)室停留時(shí)間及瑞芬太尼補(bǔ)救量的比較

a：P<0.05 ，與生理鹽水組比較 ；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較；c：P<0.05，與右美托咪定1.5 μg/kg組比較

2.5 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較

4組各時(shí)點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓整體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。在 T1、T2時(shí)點(diǎn)，右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組心率和平均動(dòng)脈壓較T0時(shí)點(diǎn)明顯下降(P<0.05)；在T3、T4時(shí)點(diǎn)，生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組心率和平均動(dòng)脈壓較T2時(shí)點(diǎn)明顯升高(P<0.05)。見表4和表5。

表4 4組患兒T0～T6 時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 mmHg

a：P<0.05， 與生理鹽水組比較；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較；c：P<0.05，與 T0時(shí)點(diǎn)比較；d：P<0.05，與 T2時(shí)點(diǎn)比較

表5 4組患兒T0～T6 時(shí)點(diǎn)心率比較 次/min

a：P<0.05， 與生理鹽水組比較；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較；c：P<0.05，與 T0時(shí)點(diǎn)比較；d：P<0.05，與 T2時(shí)點(diǎn)比較

3 討論

鼻腔內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，右美托咪定鼻腔給藥避免了肝臟首過效應(yīng)，且經(jīng)鼻腔入血或經(jīng)鼻腔嗅區(qū)入腦脊液，藥物起效迅速，生物利用度達(dá)82%[6]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前經(jīng)鼻應(yīng)用右美托咪定可降低深麻醉狀態(tài)下平穩(wěn)拔除喉罩的七氟烷ED50，且隨劑量增大，七氟烷ED50亦呈劑量依賴性減低。研究[7]表明，在無任何鎮(zhèn)痛藥物輔助下，小兒完成平穩(wěn)拔除喉罩的七氟烷濃度為1.5%，本研究中生理鹽水組七氟烷ED50為1.39%，略低，可能與術(shù)中使用瑞芬太尼泵注有關(guān)。喉罩拔除時(shí)由于患兒對咽喉壁周圍刺激不能耐受，常出現(xiàn)劇烈的上呼吸道應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嗆咳、屏氣等。其中，蘇醒期拔除所致的嗆咳發(fā)生率高達(dá)75%，同時(shí)嗆咳可繼發(fā)高血壓、心動(dòng)過速、支氣管痙攣及手術(shù)創(chuàng)口出血等并發(fā)癥，均會(huì)影響小兒短小手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)[8]。本試驗(yàn)中右美托咪定1.5 μg/kg組和2.0 μg/kg組拔除后輕微嗆咳數(shù)多于右美托咪定1.0 μg/kg組和生理鹽水組，且均未發(fā)生劇烈嗆咳。由此可見，在小兒短小手術(shù)中，術(shù)前右美托咪定鼻內(nèi)給藥可明顯提高患者喉罩拔除質(zhì)量。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄗ鳛棣?受體激動(dòng)劑，除作用于腦干藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用外，還具有鎮(zhèn)痛作用。有效的鎮(zhèn)痛可減輕吸痰、拔管等操作帶來的刺激。蘇醒期躁動(dòng)是小兒全憑七氟烷麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。有研究表明，在全憑七氟烷麻醉下完成耳鼻喉科手術(shù)的小兒氣管拔管期躁動(dòng)的發(fā)生率最高[9]。術(shù)后躁動(dòng)和拔除后嗆咳類似，也將嚴(yán)重影響小兒的術(shù)后恢復(fù)。Nuradha等[10]研究認(rèn)為，右美托咪定通過減少術(shù)中麻醉藥物的使用和術(shù)后麻醉藥物的蓄積作用，促使患者蘇醒時(shí)安靜，從而減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。值得注意的是，本研究中，右美托咪定2.0 μg/kg組有8例患兒表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜過度，6例患兒出現(xiàn)嗜睡，恢復(fù)室的停留時(shí)間也明顯延長。由此可見，術(shù)前使用2.0 μg/kg右美托咪定鼻內(nèi)給藥，雖然在減少七氟烷用量、提高拔除質(zhì)量、減少術(shù)后躁動(dòng)方面優(yōu)于右美托咪定1.0 μg/kg組和生理鹽水組，但可能存在蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定的劑量和給藥速度可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，如給藥時(shí)間超過10 min或緩慢給藥，則可減弱血流動(dòng)力學(xué)改變。Mason等[11]研究也證實(shí)，在10 min內(nèi)將2.0 μg/kg右美托咪定靜脈泵入小兒患者體內(nèi)后，以1 μg/(kg·h) 維持，患兒血流動(dòng)力學(xué)的變化幅度在臨床正常范圍內(nèi)，無需處理即可自動(dòng)恢復(fù)，同時(shí)無呼吸抑制。本研究結(jié)果也顯示，右美托咪定鼻內(nèi)給藥后，患兒的心率有所下降，但其下降幅度均在臨床正常范圍內(nèi)。此外，在拔除喉罩后(T3、T4)，右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組患兒的心率和平均動(dòng)脈壓較T2時(shí)點(diǎn)雖有升高，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而生理鹽水組、右美托咪定1.0 μg/kg組心率和平均動(dòng)脈壓較T2時(shí)點(diǎn)卻有明顯升高，證實(shí)右美托咪定輔助小兒喉罩拔除時(shí)能夠減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

綜上所述，術(shù)前右美托咪定鼻內(nèi)給藥對短小手術(shù)患兒平穩(wěn)拔除喉罩七氟烷ED50的影響呈一定的劑量依賴性。隨著右美托咪定劑量增大，平穩(wěn)拔除喉罩的七氟烷 ED50逐漸下降。術(shù)前右美托咪定鼻內(nèi)給藥1.5 μg/kg優(yōu)于1.0 μg/kg和2.0 μg/kg。