唐曉雯 禹小娟 張雅麗 顧建芳

(1.上海市浦東醫(yī)院，上海 201399；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院護理部，上海 201210)

電子護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖標等資料的記錄[1]，不僅反映患者在住院期間診療、護理情況，為醫(yī)生提供治療依據(jù)，也體現(xiàn)出本院護理人員專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)院的護理質(zhì)量及管理水平[2]。設(shè)計合理、完善的電子護理文書可以有效簡化護士的工作，優(yōu)化護理工作流程，減輕護理單書寫負擔，提高護理質(zhì)量[3-4]。我院于2018年10月通過了JCI(Joint commission international，JCI)第6版的復評審，建立和鞏固了基于護理程序的臨床護理工作記錄方法，本研究旨在根據(jù)達標理論[1]，進行臨床護理工作記錄流程再造，構(gòu)建智能化臨床護理工作記錄框架，依托護理信息化建設(shè)建立電子病歷，使護理記錄更加精細化、流程更高效，并推進對患者護理干預的結(jié)局評價。

1 資料與方法

1.1臨床護理工作記錄框架的初步建立 選擇我院使用的各種不同人群的問題干預結(jié)果(Problem-intervention-outcome，PIO)護理評估單，在文獻回顧的基礎(chǔ)上，以達標理論為指導，初步建立以護理程序和結(jié)構(gòu)式相結(jié)合的智能化臨床護理記錄，包括(1)患者基本信息：包括3項2級指標。(2)護理評估：包括5項2級指標。(3)護理問題：包括4項2級指標。(4)護理目標：包括2項2級指標。(5)護理干預：包括1項2級指標。(6)護理評價6個：包括3項2級指標。初步框架由80項3級指標組成。

1.2德爾菲專家咨詢

1.2.1遴選咨詢專家 根據(jù)本課題研究目的，采用經(jīng)驗選擇的方法確定專家入選標準：(1)具有本科及以上學歷。(2)具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度。(3)對護理信息領(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識和較強的思維判斷能力。(4)所在單位為我國三級甲等醫(yī)院或國內(nèi)知名高校。(5)從事護理管理十年及以上。(6)護理管理者具有副高級及以上職稱。(7)對本研究有較高的積極性，自愿參加咨詢。本研究共納入7名專家，年齡42～55歲，平均(50.00±4.90)歲；工作年限19～36年，平均(29.86±7.13)年，咨詢專家一般資料，見表1。

表1 咨詢專家一般資料(n=7)

1.2.2編制專家咨詢問卷 咨詢問卷包括3個部分。 第1部分為問卷內(nèi)容的說明，陳述前期研究與實踐發(fā)現(xiàn)的主要問題以及本研究的目的與意義；第2部分是智能化臨床護理工作記錄的框架，包括具體指標、指標內(nèi)涵、指標重要性及數(shù)據(jù)收集的可操作性。依照Likert 5級評分法，5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。4～5分視為專家認同，專家亦可在修改意見欄中提出自己的建議，并寫出增加/刪除的指標及原因；第3部分是專家情況調(diào)查，包括護理專業(yè)工作的年限、學歷、職稱等。權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Cα)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)平均值，專家熟悉程度分為5個等級，從大到小依次為“很熟悉”“比較熟悉”“一般”“不太熟悉”“不熟悉”，對其分別賦值“0.9”“0.7”“0.5”“0.3”“0.1”。專家判斷依據(jù)及其影響程度量化，見表2。

表2 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化表

1.2.3指標篩選 2018年10月-2019年3月，共進行2輪咨詢，每輪咨詢時間為1～2周，第一輪咨詢主要是篩選與修改初步構(gòu)建的臨床護理記錄框架的1～3級指標；并根據(jù)專家意見與課題組討論，對相關(guān)條目進行修訂形成第二輪專家咨詢表，再次進行咨詢，請專家對指標進行進一步的篩選與修改。兩輪咨詢結(jié)束后，召開課題小組會議，根據(jù)專家反饋結(jié)果，對專家提出的應剔除或增加的指標進行討論，決定是否增減指標。同時對框架進行修改潤色、歸納及統(tǒng)計分析，最終形成智能化臨床護理工作記錄框架。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。專家一般情況以頻數(shù)、百分率進行描述，積極系數(shù)以問卷回收率表示，專家權(quán)威程度以指標判斷依據(jù)及熟悉程度表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度以肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 專家積極性以問卷回收率來體現(xiàn)，兩輪咨詢共發(fā)放問卷14份，全部有效回收，回收率均為100%，說明專家對本研究有較高的關(guān)注度和積極性。

2.2咨詢專家權(quán)威程度 專家意見權(quán)威程度(Cr)代表專家咨詢的可信度，一般以>0.8為專家對指標內(nèi)容的篩選有較大的可靠性[5]。本研究專家咨詢結(jié)果顯示，判斷系數(shù)0.96，熟悉程度0.79，權(quán)威系數(shù)0.87，說明專家對該研究內(nèi)容的權(quán)威程度較高[6]，見表3。

表3 咨詢專家權(quán)威程度

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù)是反映專家對整體指標的意見一致程度，取值范圍為0～1，其值越大說明專家的一致程度越高[7]。在本研究中，第一輪專家咨詢各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.224～0.313，第二輪專家咨詢各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.261～0.352，兩輪咨詢中，專家對各級指標具有較高的一致性，見表4。

表4 各級評價指標的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗

注：*P<0.05；#P<0.01。

2.4第1輪咨詢結(jié)果

2.4.1咨詢問卷指標 經(jīng)第1輪專家函詢后，1級指標的重要性賦值均數(shù)為4.75～5.00，變異系數(shù)為0～0.09，滿分率為75%～100%；2級指標的重要性賦值均數(shù)為4.38～5.00，變異系數(shù)為0.05～0.17，滿分率為53.85%～100%；3級指標的重要性賦值均數(shù)為4.02～5.00，變異系數(shù)為0～0.25，滿分率為29.55%～100%。根據(jù)界值法對各級指標進行篩選，篩選標準為：指標重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，滿分率>20%[8]，雖然各級指標均合乎標準，但結(jié)合專家意見，研究小組集體討論決定指標的取舍。

2.4.2專家意見和建議

2.4.2.1增加的內(nèi)容 3名專家認為在“基本信息”中，應該導入“醫(yī)療機構(gòu)信息”增加“科室”“床號”“住院號”3項內(nèi)容，在“患者信息”中應導入“診斷”?？剖液痛蔡栯m然不是常規(guī)身份識別的內(nèi)容，但為患者的所在位置提供了準確的定位；住院號是當住院患者在同名和同出生日期時必須使用的身份識別方法；患者的疾病診斷對提示護士對患者的照護方向提供支持。經(jīng)研究小組討論后，決定采納專家意見。

2.4.2.2修改的內(nèi)容 (1)3名專家認為對于單個患者的結(jié)局指標來說，如跌倒、壓力性損傷，沒有發(fā)生率之說，建議更改為是(發(fā)生)、否(未發(fā)生)，經(jīng)研究小組討論后，決定采納。(2)4名專家對今日任務的設(shè)置提出建議，認為可以設(shè)置完成情況提醒，以避免護理工作的遺漏，確保護理質(zhì)量和安全，經(jīng)研究小組討論后，決定采納。

2.5第2輪咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家咨詢，定稿的智能化臨床護理工作記錄框架由6個1級指標、17個2級指標、80個3級指標組成，護理記錄呈結(jié)構(gòu)式[9]。基本信息可從入院系統(tǒng)病案首頁導入，護理問題與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)、檢驗科信息系統(tǒng)(Laboratory information system，LIS)和各護理評估單等鏈接，危急值、生命體征數(shù)據(jù)等直接轉(zhuǎn)入結(jié)構(gòu)式的記錄框架，見表5。

表5 智能化臨床護理工作記錄框架

續(xù)表5 智能化臨床護理工作記錄框架

3 討論

3.1智能化臨床護理工作記錄框架內(nèi)容的科學性和可靠性 本臨床護理工作記錄框架構(gòu)建的內(nèi)容以達標理論為指導，參考JCI標準對臨床護理工作記錄的要求，結(jié)合我國護理電子化病歷和護理質(zhì)量過程管理的要求，在國內(nèi)護理信息的理論研究和實踐領(lǐng)域?qū)＜易稍兓A(chǔ)上建立，并采用信息化手段實施。有利于培養(yǎng)護士的臨床思維[10]，具有一定科學性，也符合我國實施責任制整體護理和人性化護理的要求[11]。咨詢結(jié)果顯示，專家的積極性及權(quán)威性均較高，對各級指標的認可度趨于一致，確保了研究結(jié)果的可靠性。

3.2智能化臨床護理工作記錄框架與護理工作要求、發(fā)展趨勢一致

3.2.1電子護理記錄與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷在書寫、保存、運行等方式上存在較大差異 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷存在書寫格式不規(guī)范、記錄不及時[12]，復制粘貼現(xiàn)象較多，醫(yī)護記錄不一致等問題[13]。本研究建立的臨床護理工作記錄框架，以護理病歷結(jié)構(gòu)化的形式，使用3級目錄，可以在后臺提取記錄時間，利于護理管理者對護理病歷書寫質(zhì)量進行控制；與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)相互連通，患者的相關(guān)資料數(shù)據(jù)均可直接導入到記錄框架的結(jié)構(gòu)中，減少重復填寫，避免各部門醫(yī)護人員記錄不一致情況的發(fā)生。

3.2.2在實施整體護理的實踐中，以達標理論為指導的護理工作記錄框架，結(jié)構(gòu)化基本信息和護理評估指標，全面、系統(tǒng)，為發(fā)現(xiàn)患者的現(xiàn)存/潛在護理問題提供了基本的保障；護理目標和護理計劃記錄，不僅指明了護士的護理工作方向和體系，而且JCI標準中，住院護理目標和護理計劃的記錄是醫(yī)護跨團隊合作完成[14]，符合當今專業(yè)分工后整合協(xié)作的發(fā)展趨勢；結(jié)構(gòu)化和標準化的護理措施，護士僅需勾選為患者實施條目，是實現(xiàn)同質(zhì)化護理工作的基礎(chǔ)[15]；體現(xiàn)護理結(jié)局的護理評價，方便了護理質(zhì)量指標的采集，不僅能幫助研究者系統(tǒng)地收集資料，以理論為導向地呈現(xiàn)結(jié)果，還可作為結(jié)果分析的理論依據(jù)[16]。本框架通過對不同類型護理目標的達標情況進行評價，檢驗護理干預或措施的有效性，體現(xiàn)護理工作對患者結(jié)局的影響。

3.3研究的不足與未來的研究方向 本研究智能化臨床護理工作記錄框架的建立以理論研究、文獻回顧、專家咨詢和臨床實踐為基礎(chǔ)，但智能化護理工作記錄的程度、質(zhì)量監(jiān)控和達標對患者護理結(jié)局的貢獻，以及如何確保護士準確地理解和記錄，需隨著課題研究的深入開展，不斷進行培訓、量化和拓展，使智能化臨床護理記錄得到完善和改進。