梁成軍

(廣西博白縣人民醫(yī)院，博白縣 537600)

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是由各種因素引發(fā)甲狀腺分泌功能異常，合成釋放大量甲狀腺素導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮、代謝亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為情緒易激動(dòng)、心悸、產(chǎn)熱增多、體重減輕等[1]。甲亢按病因常分為繼發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，其中原發(fā)性甲亢患者的甲狀腺出現(xiàn)彌漫性腫大，且兩側(cè)對(duì)稱[2]。臨床手術(shù)治療分為開(kāi)放手術(shù)治療和腔鏡手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)后會(huì)在患者頸前留下明顯的手術(shù)瘢痕，影響美觀度；腔鏡手術(shù)治療將切口由頸前轉(zhuǎn)移至乳暈、腋窩、胸部等隱蔽部位，可以減少患者瘢痕，提升術(shù)后創(chuàng)口美觀度。本研究探討完全腔鏡下手術(shù)治療原發(fā)性甲亢的臨床效果，并與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月在我院接受手術(shù)治療的78例原發(fā)性甲亢患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性甲亢；(2)接受腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)；(3)手術(shù)耐受性較高；(4)術(shù)后接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)合并有其他類(lèi)型甲亢者；(3)有頸部手術(shù)史者；(4)合并認(rèn)知、凝血、神經(jīng)功能障礙者；(5)臨床資料不全者。將入選患者按照手術(shù)方法不同分為腔鏡手術(shù)組(n=42)和開(kāi)放手術(shù)組(n=36)。其中腔鏡手術(shù)組男8例，女34例；年齡23～60(35.85±6.27)歲；甲狀腺腫大程度：Ⅰ度4例，Ⅱ度25例，Ⅲ度13例。開(kāi)放手術(shù)組男5例，女31例；年齡22～68(35.75±6.07)歲；甲狀腺腫大程度：Ⅰ度2例，Ⅱ度20例，Ⅲ度14例。兩組患者的性別、年齡、甲狀腺腫大程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)放手術(shù)組 給予經(jīng)頸部開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，患者麻醉后取仰臥位，于胸骨切跡正上方做一6 cm弧形切口，將表層皮膚、頸闊肌切開(kāi)，用電刀分離皮瓣后將其懸吊。切開(kāi)頸白線，將頸前肌群向兩側(cè)分離，直至雙側(cè)甲狀腺暴露于手術(shù)視野內(nèi)，用超聲刀對(duì)甲狀腺峽部、錐狀葉進(jìn)行切割，牽拉腺葉，分離出游離甲狀腺上極，并切斷腺葉上極，采用同樣方法分離處理甲狀腺下血管，將下甲狀旁腺分離至腺體下方。翻轉(zhuǎn)游離甲狀腺至對(duì)側(cè)，切除甲狀腺前側(cè)腺體，保留喉返神經(jīng)處腺體及甲狀腺被膜，近全切除一側(cè)腺葉，采用同樣方法處理對(duì)側(cè)。生理鹽水沖洗后檢查出血情況，將引流管置于甲狀腺殘部，在切口處引出，無(wú)出血?jiǎng)t縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 腔鏡手術(shù)組 使用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除治療。患者全麻后取仰臥分腿位，略墊高頸肩部，于兩乳頭連線中點(diǎn)稍偏右側(cè)做一1 cm切口，沿頸部方向使用剝離棒放射狀分離出長(zhǎng)約5 cm的皮下隧道，穿刺置入10 mm trocar，建立操作空間，氣腹壓力為8～10 mmHg。選擇兩側(cè)乳暈做長(zhǎng)約5 mm切口作為操作孔，為方便處理腺體下極，有時(shí)會(huì)根據(jù)腺體下極位置選擇乳暈偏上位置作為穿刺點(diǎn)。沿頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，切開(kāi)頸白線以及甲狀腺外被膜，顯露甲狀腺。若腺體偏大，為增加操作空間可在頸外用絲線縫合向外側(cè)牽拉舌下肌群。分離氣管前筋膜，顯露峽部與氣管前的間隙，用超聲刀離斷甲狀腺峽部，將右側(cè)腺體推向外側(cè)，切開(kāi)腺體與氣管側(cè)壁間的部分側(cè)韌帶，向上切斷椎體葉及同側(cè)甲狀腺懸韌帶，將右側(cè)甲狀腺葉稍翻轉(zhuǎn)推向內(nèi)側(cè)，鈍性分離下極，從下外側(cè)向上游離右側(cè)腺葉，顯露并分別凝閉甲狀腺下動(dòng)靜脈及甲狀腺中靜脈。用無(wú)損傷抓鉗在氣管食管溝內(nèi)仔細(xì)分離使神經(jīng)盡可能顯露并有意識(shí)保護(hù)一側(cè)的喉返神經(jīng)。將甲狀腺向上外側(cè)翻轉(zhuǎn)，切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體，保留背側(cè)約患者末節(jié)拇指大小甲狀腺。游離甲狀腺上極，用超聲刀緊靠腺體凝固切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈。同法處理左側(cè)甲狀腺。最后，對(duì)舌骨下肌群、頸白線進(jìn)行縫合，經(jīng)舌骨下肌層將引流管插入甲狀腺切面處，在左側(cè)切口引出，縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄并比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。(2)美觀度：采用觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)量表(Observer Scar Assessment Scale,OSAS)、患者瘢痕自我評(píng)價(jià)量表(Patient Scar Assessment Scale,PSAS)、溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)量表(Vancouver Scar Scale,VSS)進(jìn)行評(píng)估[3]。OSAS評(píng)分包括5個(gè)維度，每一維度滿分10分，總分50分，得分越高美觀度越差。PSAS評(píng)分從6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每一維度滿分10分，總分60分，得分越高美觀度越差。VSS評(píng)分從疼痛、血管、色澤、柔軟性、厚度、瘙癢等維度進(jìn)行評(píng)估，總分為14分，得分越高美觀度越差。(3)手術(shù)前后炎癥因子水平：在術(shù)前2 h、術(shù)后24 h，采集兩組患者外周血約3 mL，在4 ℃環(huán)境下，離心10 min，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 500 r/min，取上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀(廠家：盛世東唐江蘇生物科技有限公司，型號(hào)：DT480)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法，對(duì)兩組白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平進(jìn)行檢測(cè)。(4)并發(fā)癥情況：記錄并比較兩組患者頸部不適、嗆咳、切口感染、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理及分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量少于開(kāi)放手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)放手術(shù)組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 美觀度比較 腔鏡手術(shù)組患者OSAS評(píng)分、PSAS評(píng)分、VSS評(píng)分均低于開(kāi)放手術(shù)組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組患者術(shù)后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均較術(shù)前升高(均P<0.05)；但術(shù)前、術(shù)后兩組間IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者美觀度比較 (x±s，分)

組別nOSAS評(píng)分PSAS評(píng)分VSS評(píng)分腔鏡手術(shù)組428.24±2.4813.79±4.124.01±1.05開(kāi)放手術(shù)組3617.62±5.4923.81±7.047.14±1.92t值 9.4587.5098.727P值 <0.001<0.001<0.001

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 (x±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

臨床上常采用抗甲狀腺藥物、放射性碘、手術(shù)切除等方法治療原發(fā)性甲亢?？辜谞钕偎幬镏委煹臅r(shí)間較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)可能性較大，且長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。放射性碘治療的適應(yīng)證范圍窄，且容易導(dǎo)致甲狀腺功能永久衰減[5]。

本研究中腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量少于開(kāi)放手術(shù)組，術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)放手術(shù)組，提示腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中出血量，縮短引流時(shí)間，提升術(shù)后恢復(fù)速度。甲狀腺周?chē)嬖诖罅總?cè)支循環(huán)，血供豐富，故在甲狀腺手術(shù)中控制出血量極為重要。腔鏡手術(shù)中使用超聲刀能夠有效凝斷相關(guān)血管，在切斷甲狀腺峽部及腺體血管后不需要進(jìn)行額外包扎，減少對(duì)周?chē)?、神?jīng)、甲狀旁腺的損傷，能夠有效減少術(shù)中出血量。此外，腔鏡具有圖像放大功能，為醫(yī)師提供了清晰的手術(shù)視野，有利于觀察甲狀腺及周?chē)M織情況，避免誤傷周?chē)窠?jīng)血管，能夠減少術(shù)中出血量、縮短引流時(shí)間及住院時(shí)間。腔鏡手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)的原因在于其手術(shù)操作要求醫(yī)師熟練應(yīng)用超聲刀，同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)開(kāi)放手術(shù)的掌握度較高，如果醫(yī)師超聲刀使用不熟練或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少都會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。李昌盛等[6]研究也表明完全腔鏡手術(shù)可以有效縮短患者引流時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快患者恢復(fù)速度。

甲狀腺術(shù)后患者往往會(huì)關(guān)注術(shù)后創(chuàng)口大小及美觀度。既往研究常通過(guò)患者美觀滿意度調(diào)查對(duì)美觀效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主觀性過(guò)高。本研究使用OSAS評(píng)分、PSAS評(píng)分、VSS評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果更具有客觀性。本研究中腔鏡手術(shù)組OSAS評(píng)分、PSAS評(píng)分、VSS評(píng)分均低于開(kāi)放手術(shù)組，提示腔鏡手術(shù)能夠改善患者手術(shù)創(chuàng)口美觀度，適用于原發(fā)性甲亢的治療。腔鏡手術(shù)的創(chuàng)口通常在10 mm左右，有利于術(shù)后愈合，且能夠緩解創(chuàng)口瘢痕增生導(dǎo)致的乳腺或胸部變形，減少頸部和胸部皮膚的感覺(jué)障礙。此外，腔鏡手術(shù)經(jīng)乳暈入路無(wú)需輔助切口，頸部無(wú)瘢痕，滿足了患者對(duì)美觀度的要求。腔鏡手術(shù)創(chuàng)口在乳暈處，隱藏在不明顯的地方，且乳暈創(chuàng)口的皮膚顏色深，相比于頸部創(chuàng)口更難形成瘢痕，患者心理容易接受。楊立健等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)可以減少患者瘢痕，提升術(shù)后創(chuàng)口美觀度。

IL-6、TNF-α、hs-CRP是臨床反映機(jī)體炎癥反應(yīng)常用的參考指標(biāo)，也可作為評(píng)定手術(shù)創(chuàng)傷的重要依據(jù)。本研究中兩組患者術(shù)后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平較術(shù)前均有顯著性提升，表明兩種術(shù)式均會(huì)造成手術(shù)創(chuàng)傷。但兩組術(shù)后IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與腔鏡手術(shù)對(duì)皮膚的切割較少、整個(gè)手術(shù)過(guò)程對(duì)周?chē)M織的挫傷減少等因素相關(guān)。此外，手術(shù)視野經(jīng)腔鏡放大后更為清晰，減少了醫(yī)生對(duì)無(wú)關(guān)組織的分離，減小手術(shù)創(chuàng)傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性甲亢的治療中，兩組頸部不適、嗆咳、切口感染、聲嘶等并發(fā)癥總發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的安全性相當(dāng)，這與黎東偉等[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在原發(fā)性甲亢的治療中，腔鏡手術(shù)可以縮短患者術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善創(chuàng)口美觀度。