郭守娟

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放療科, 河南省鄭州市 450007)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及疾病普查的實(shí)行，乳腺癌的早期確診數(shù)量越來越多?，F(xiàn)今，乳腺癌患者的生存質(zhì)量已得到明顯提高，患者對生活質(zhì)量及美容的需求也越來越高，亟須一種創(chuàng)傷性更小，且可有效保乳的治療方式[1]。保乳治療聯(lián)合術(shù)后輔助放療可很好地滿足患者的美容需求，但該治療方式的生存率和局部復(fù)發(fā)率、早晚期不良反應(yīng)發(fā)生率等是否與傳統(tǒng)治療方式有區(qū)別，目前相關(guān)的報(bào)道仍較少[2]。因此，本研究對早期乳腺癌保乳術(shù)后瘤床同步加量調(diào)強(qiáng)適形放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)與序貫加量IMRT的臨床效果進(jìn)行對比觀察，為乳腺癌的治療提供新思路及參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月至2015年6月在我院確診為早期乳腺癌并接受乳腺癌保乳術(shù)治療的60例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床和病理確診為早期乳腺癌；(2)無放療禁忌證；(3)行為表現(xiàn)量表(Karnofsky performance status,KPS)評(píng)分≥80分；(4)術(shù)后切緣陰性、原發(fā)腫瘤最大直徑≤3 cm；(5)保乳術(shù)后鉬靶X線檢查提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受或者未完成放療；(2)既往接受過胸部放療；(3)臨床資料不完整。入組的60例患者年齡為18～65歲。其中接受瘤床序貫加量IMRT的患者納入常規(guī)組，共29例，占48.33%(29/60)；接受瘤床同步加量IMRT的患者納入同步組，共31例，占51.67%(31/60)。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 (n)

1.2 治療方法 放療計(jì)劃：入組患者均同意接受保留乳房的腫瘤切除手術(shù)及術(shù)后放療，并且進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)腔內(nèi)留置2～6個(gè)銀夾標(biāo)記，鏡下切緣均為陰性，無血管及淋巴管的包繞浸潤。術(shù)后4～6周內(nèi)進(jìn)行IMRT。IMRT計(jì)劃：患者取仰臥位，予真空墊固定，CT平掃定位，掃描范圍從下頜至肝臟下緣腎上腺水平，CT重建后層厚為3 mm。勾畫靶區(qū)： 臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)為全乳腺組織+瘤床，CTVtb為瘤床周圍的亞臨床病灶，一般定義為1～1.5 cm的范圍，前界不超過皮膚，后界不超過胸壁肌肉，瘤床包括術(shù)后的血腫、血清腫等術(shù)后改變及術(shù)中標(biāo)記的金屬夾。選用Varian Trilogy直線加速器6 MV-X線，放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(Eclipse)，采用IMRT計(jì)劃，根據(jù)乳腺形態(tài)及瘤床位置不同，予4～8野IMRT。劑量處方要求：95%的CTV接受100%的處方劑量，90%以上的計(jì)劃靶區(qū)接受100%的處方劑量，危及器官限量為健側(cè)乳腺Dmax≤5 Gy,Dmean≤1 Gy；心臟 V30<10%，Dmean<26 Gy；患側(cè)肺 V20<25%，V5<60%，雙肺V20<20%，V5<50%。常規(guī)組患者CTV DT 50 Gy/25 F，2 Gy/F，5 F/W，CTVtb DT 10 Gy/5 F，2 Gy/F，5 F/W；同步組患者CTV DT 50 Gy/25 F，2 Gy/F，5 F/W，CTVtb 60 Gy/25 F，2.4 Gy/F，5 F/W。

1.3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行為期5年的隨訪，放射治療期間每周進(jìn)行門診隨訪，觀察患者急性放療不良反應(yīng)；首次隨訪在放療后第3個(gè)月，放療結(jié)束后前2年每3個(gè)月隨訪1次；第3～5年，每6個(gè)月隨訪1次。觀察比較兩組患者的晚期皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率，以及美容優(yōu)良率、局部復(fù)發(fā)率和患者生存率。放療損傷評(píng)定按照北美放射腫瘤協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)[3]分級(jí)，分為0～4級(jí)。美容優(yōu)良率按照放射治療聯(lián)合中心標(biāo)準(zhǔn)[4]分為優(yōu)異、良好、一般及差，優(yōu)良率=(優(yōu)異+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后放療的不良反應(yīng)比較 兩組患者急性皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、晚期皮膚反應(yīng)、放射性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者乳腺癌保乳術(shù)后放療的

不良反應(yīng)比較 [n(%)]

不良反應(yīng)常規(guī)組(n=29)同步組(n=31)χ2/u值P值急性皮膚反應(yīng)0.5580.577 0級(jí)8(27.59)5(16.13) Ⅰ級(jí)14(48.28)19(61.29) Ⅱ級(jí)7(24.13)7(22.58)骨髓抑制0.4590.928 0級(jí)5(17.24)5(16.13) Ⅰ級(jí)14(48.28)16(51.61) Ⅱ級(jí)8(27.59)9(29.03) Ⅲ級(jí)2(6.90)1(3.23)晚期皮膚反應(yīng)0.0040.953 0級(jí)27(93.10)30(96.77) Ⅰ級(jí)2(6.90)1(3.23)放射性肺炎0.0060.938 0級(jí)26(89.66)29(93.55) Ⅰ級(jí)3(10.34)2(6.45)

2.2 美容優(yōu)良率比較 兩組患者的美容優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的美容優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.3 局部復(fù)發(fā)率及生存率比較 截至2019年7月，共隨訪12～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36個(gè)月，隨訪率100%。隨訪期間，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率和生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者局部復(fù)發(fā)率及生存率比較 [n(%)]

3 討 論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，中國女性乳腺癌的發(fā)病率在全球雖然處于較低水平，但隨著現(xiàn)代女性生活習(xí)慣的顯著改變以及高危因素的普遍存在，國內(nèi)乳腺癌患者發(fā)病率和死亡率明顯上升[6]。因此，乳腺癌的防控以及患者生存狀況的改善已經(jīng)刻不容緩[7]。通過人群篩查，乳腺癌可以得到及早發(fā)現(xiàn)、診斷以及治療[8]。Fisher等[9]通過深入研究現(xiàn)代生物學(xué)以及免疫學(xué)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌是一種全身性疾病，其癌細(xì)胞為無規(guī)律轉(zhuǎn)移，雖然區(qū)域淋巴結(jié)具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血流擴(kuò)散更具有影響力。而早期乳腺癌表現(xiàn)為腫瘤直徑≤3 cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移或僅有微小轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，上述觀點(diǎn)以及臨床特征則是早期乳腺癌行保乳術(shù)的理論依據(jù)以及適應(yīng)證。研究表明，采用保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療同傳統(tǒng)根治術(shù)比較，療效與總生存率無明顯差異，術(shù)后美容優(yōu)良率更高，患者的依從性大幅度提高，術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯提高[10]。因此，保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療在國外已成為早期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇，可降低局部復(fù)發(fā)率，顯著提高患者的總生存率[11]。

術(shù)后全乳放療是早期乳腺癌保乳治療的重要組成部分，包括常規(guī)瘤床序貫加量IMRT和瘤床同步加量IMRT[12]。早期乳腺癌保乳術(shù)后放療的常規(guī)分割方案通常為5～6周內(nèi)給予45～50 Gy(5次/周)，利用≥1周時(shí)間給予瘤床序貫加量、瘤床同步加量IMRT技術(shù)，將瘤床需要增加的劑量平均分配至每天的劑量，全乳腺照射和瘤床加量在同一計(jì)劃內(nèi)完成，增加瘤床受照的單次劑量[13]。蒙渡等[14]研究顯示，乳腺靶區(qū)內(nèi)劑量分布具有更高的均勻性、適形性以及生物學(xué)效應(yīng)，并且瘤床同步加量IMRT療程易于個(gè)體化，適用于低年齡，滿足多數(shù)患者保留生理曲線、保持良好外形的需求。

目前國內(nèi)比較序貫加量IMRT和同步加量IMRT之間差異的研究較少。本文通過統(tǒng)計(jì)分析我院60例患者的臨床資料，比較兩種放療方法的差異。其中根據(jù)常規(guī)組采用的瘤床序貫加量IMRT的劑量分割計(jì)劃可以得出，該方法耗時(shí)長、放療次數(shù)多、患者依從性差以及治療費(fèi)用高，不能滿足患者對美容效果和高生活質(zhì)量水平的要求；而同步組采用的瘤床同步加量IMRT計(jì)劃可顯著縮短治療周期，且不良反應(yīng)發(fā)生率、美容優(yōu)良率、局部復(fù)發(fā)率及生存率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。可見，同步組的治療模式使乳腺癌的治療更加合理以及個(gè)體化，患者依從性更高，費(fèi)用更少。

綜上所述，相對于全乳放療+瘤床序貫加量IMRT，采用瘤床同步加量IMRT可以明顯縮短放療總時(shí)間，在保證患者生存狀況良好的條件下，同時(shí)減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，節(jié)省治療費(fèi)用，提高患者的依從性。此外，在保證療效和美容效果的同時(shí)，未增加早晚期放療的不良反應(yīng)，且患者均能按計(jì)劃完成放療，保證了腫瘤的局部控制率，具有很好的應(yīng)用前景。但由于本研究樣本量有限且隨訪時(shí)間有限，對于副反應(yīng)、美容效果及療效的評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，其中晚期毒性及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探討。