周 淵 楊 民

(江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院普外科，宜興市 214221)

肝外膽管結(jié)石屬于肝膽胰脾外科常見(jiàn)的一類(lèi)膽道系統(tǒng)疾病，以膽總管中下段結(jié)石的發(fā)生率較高?；颊邥?huì)有明顯上腹疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱表現(xiàn)，一些患者甚至?xí)猩裰菊系K、低血壓表現(xiàn)[1]。如果肝外膽管結(jié)石長(zhǎng)期存在，會(huì)阻塞膽道從而損傷肝臟，引起膽道系統(tǒng)感染，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)腎衰竭，對(duì)患者的生命造成直接威脅[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開(kāi)取石術(shù)是臨床治療膽管結(jié)石的常用方法，包括經(jīng)膽囊管切開(kāi)、經(jīng)膽總管切開(kāi)兩種不同術(shù)式，其中經(jīng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)后常行膽總管一期縫合術(shù)、T管引流術(shù)[3]。T管引流術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，療效得到廣泛證實(shí)，不過(guò)臨床也發(fā)現(xiàn)其膽道感染、T管移位或脫出發(fā)生率較高，容易導(dǎo)致膽道梗阻、膽汁性腹膜炎等[4]。本研究以我院的80例肝外膽管結(jié)石患者為觀察對(duì)象，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年1月至2018年10月收治的80例肝外膽管結(jié)石患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為肝外膽管結(jié)石[5]；(2)膽總管直徑至少1.2 cm；(3)肝外膽管結(jié)石直徑不超過(guò)2 cm，確定不存在肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)首次接受結(jié)石手術(shù)；(5)知情同意研究?jī)?nèi)容，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以往接受過(guò)腹部手術(shù)治療；(2)膽囊三角解剖困難；(3)合并急性膽管炎、急性胰腺炎；(4)伴有凝血功能異常。將入選患者按照入院順序分為觀察組和對(duì)照組，各40例。其中觀察組男16例，女24例；年齡28～71(68.28±5.36)歲；結(jié)石單發(fā)15例，多發(fā)25例；結(jié)石病程1～7(3.85±1.64)年；結(jié)石直徑1～2(1.34±0.19)cm。對(duì)照組男13例，女27例；年齡30～73(68.59±5.14)歲；結(jié)石單發(fā)17例，多發(fā)23例；結(jié)石病程1～7(3.94±1.72)年；結(jié)石直徑1～2(1.41±0.22)cm。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石性質(zhì)、病程、結(jié)石直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后T管引流。手術(shù)器械為德國(guó) Ackermann腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)、日本奧林巴斯CLK-4膽道鏡。患者取仰臥位，實(shí)施氣管插管全身麻醉，在臍部下方1 cm位置做一切口作為主操作孔，置入trocar，建立CO2氣腹，分別在劍突下3 cm、右側(cè)腋前線肋緣下3 cm、右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm處做切口作為輔助孔，長(zhǎng)度分別為1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm，將trocar置入，進(jìn)行腹腔探查。對(duì)膽囊三角進(jìn)行常規(guī)解剖，對(duì)膽囊動(dòng)脈行分離、結(jié)扎、切斷處理，通過(guò)鈦夾將膽囊管近膽囊側(cè)夾閉，對(duì)膽囊壺腹部小幅度牽拉使膽囊管完全暴露，穿刺確定膽總管位置，縱行切開(kāi)膽總管，將膽道鏡置入探查膽管，通過(guò)沖洗法取出膽總管切口處的結(jié)石，深部結(jié)石則用網(wǎng)籃取出。之后經(jīng)膽總管切口進(jìn)行T管引流，用4-0縫線全層間斷性縫合T管邊緣切口，張力保持適中，外部涂抹生物蛋白膠。將膽囊進(jìn)行常規(guī)切除，對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，保證T管邊緣沒(méi)有膽漏表現(xiàn)后經(jīng)右側(cè)戳孔將T管穿出，做好固定，進(jìn)行腹腔引流管留置。

1.2.2 觀察組 予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合。膽總管切開(kāi)取石步驟同對(duì)照組，觀察確定沒(méi)有殘留、沒(méi)有出血或者膽道狹窄表現(xiàn)后，用4-0縫線一期間斷縫合膽總管切口，針距2 mm，張力保持適中，外部涂抹生物蛋白膠。常規(guī)切除膽囊后，將結(jié)石標(biāo)本帶、膽囊從主操作孔取出，對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)沖洗，保證沒(méi)有膽漏表現(xiàn)后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)總用時(shí)、術(shù)中總出血量、術(shù)后腹腔引流持續(xù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況(膽漏、膽道出血、膽管狹窄、腹腔內(nèi)出血)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)后腹腔引流持續(xù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患者的術(shù)中總出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生膽漏1例；對(duì)照組發(fā)生膽漏3例，膽道出血、膽管狹窄、腹腔內(nèi)出血各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.505，P=0.114)。

3 討 論

臨床研究顯示，約75%的膽道結(jié)石患者能夠通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)成功取石[6]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)前或術(shù)后內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)等是臨床治療肝外膽管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式，但前三種術(shù)式術(shù)后急性胰腺炎、反流性膽管炎、切口出血的發(fā)生率較高，部分患者如果取石不成功，必須接受二次手術(shù)治療，遠(yuǎn)期存在較高的復(fù)發(fā)率[7]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)突出，取石成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，逐漸成為肝外膽管結(jié)石治療的主要方法[8]。

以往臨床對(duì)肝外膽管結(jié)石患者多選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石+術(shù)后T管引流，留置T管能夠促進(jìn)膽汁引流，減輕膽總管壓力，改善Oddis括約肌水腫和痙攣表現(xiàn)，避免因?yàn)樾g(shù)后膽道壓力過(guò)高引起膽漏。但為了防止術(shù)后殘留結(jié)石，或者避免短期內(nèi)出現(xiàn)T管竇道形成不全等情況，需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行T管留置。管道長(zhǎng)期留置除了會(huì)使工作量增加，患者的身心負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)增加；如果存在置管不當(dāng)，還會(huì)引起膽汁性腹膜炎、膽漏，部分患者可能因此需要實(shí)施二次手術(shù)[9]。本研究對(duì)觀察組患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后一期縫合，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后腹腔引流持續(xù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短(均P<0.05)；兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示相較于T管引流，進(jìn)行一期縫合能夠獲得更滿意的手術(shù)效果，且不會(huì)影響手術(shù)安全性。一期縫合將膽管切口直接縫合，可防止膽汁大量流失，有助于加快胃腸道功能康復(fù)，也能夠避免壓迫膽道，防止由于竇道形成而引起腹腔粘連，降低拔管后膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，對(duì)于肝外膽管結(jié)石患者，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合手術(shù)效果明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)低，有良好應(yīng)用價(jià)值。