權(quán)浩浩，于小勇，程小紅，田 耘，張 宇，張 鵬，宋阿苗，延 佩，趙 凱，張曉鳳△

1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科(西安 710003)；3．陜西中醫(yī)肝腎病醫(yī)院(西安 710016)

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一。依據(jù)發(fā)病原因，可分為特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(Secondary membranous nephropathy，SMN)[1-2]。目前，MN的診斷主要依賴腎活檢病理檢查，腎活檢穿刺術(shù)在臨床中具有一定的局限性，如腎周血腫、取材不滿意、孤立腎等副作用及禁忌證[3-4]，而IMN和SMN的鑒別診斷以排除繼發(fā)病因和免疫學(xué)檢測為主，但臨床中仍有部分病例無法鑒別。因此，尋找一種血清學(xué)特異性標(biāo)志物用于MN的診斷和鑒別診斷成為研究的焦點。近年來，國外學(xué)者對MN發(fā)病機制的研究取得了較大進展。2009年，Beck等在腎臟發(fā)現(xiàn)并證實了M型磷脂酶A2受體(PLA2R)是IMN的重要靶抗原，血清抗M型PLA2R抗體在IMN患者中陽性率高達70%[5]，PLA2R有望成為體外診斷IMN的特異性指標(biāo)之一[6]。本研究通過檢測MN患者血清抗M型PLA2R抗體的表達，探討抗M型PLA2R抗體在IMN和SMN診斷及鑒別診斷中的價值，以期為臨床診斷提供指導(dǎo)。

對象與方法

1 研究對象 選取2018年1月至2019年6月陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科住院患者，行腎活檢穿刺術(shù)，經(jīng)腎組織光鏡、免疫熒光、電鏡檢查證實為膜性腎病者[7]60例，包括IMN 40例，其中男性26例，女性14例，年齡18～79(36.5±18.1)歲；SMN 20例，其中男性12例，女性8例，年齡16～72(32.7±16.8)歲，上述患者均為初診患者，無糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療史。并選擇同期體檢健康者20例為對照組，男12例，女8例，年齡18～65(30.3±19.4)歲。三組年齡、性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入組患者均已獲取知情同意，且簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 資料采集：腎活檢前實驗室檢查患者24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相、輸血八項、血肌酐、肝功能、血脂系列、血常規(guī)等。

2.2 血清IgG亞型和抗PLA2R抗體檢測：空腹抽取靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min后分離血清，采取雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清IgG亞型和抗PLA2R抗體濃度，具體操作方法按試劑盒說明書進行，測定其在450 nm波長下的吸光度值。根據(jù)曲線回歸方程計算抗PLA2R抗體水平與血清白蛋白、24 h尿蛋白定量的相關(guān)性。

結(jié) 果

1 三組患者實驗室指標(biāo)比較 IMN組與SMN組比較，24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯水平，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與健康對照組比較，上述指標(biāo)均低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 三組患者血清IgG亞型和抗PLA2R抗體檢測結(jié)果比較 IMN組患者血清抗PLA2R抗體滴度為(44.26±7.81)RU/ml，陽性率為75%，抗體以IgG4型為主；SMN組血清抗PLA2R抗體滴度為(11.39±6.78)RU/ml，陽性率為15%，抗體IgG1、IgG2IgG3和IgG4型均有。見表2。

3 IMN患者血清抗PLA2R抗體與血清白蛋白、24 h尿蛋白的相關(guān)性 對IMN患者血清抗PLA2R抗體及白蛋白、24 h尿蛋白進行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，IMN患者血清抗PLA2R抗體與血清白蛋白的相關(guān)系數(shù)r=-0.697(P<0.001)，與24 h尿蛋白的相關(guān)系數(shù)r=0.752(P<0.001)。見圖1、2。

表1 各組實驗室指標(biāo)比較

注：與IMN組比較，*P<0.05

表2 各組血清PLA2R抗體和IgG亞型抗體滴度比較

注：與IMN組比較，*P<0.05

圖1 患者抗PLA2R抗體與血清白蛋白相關(guān)性 圖2 患者抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白相關(guān)性

討 論

MN是引起成人腎病綜合征的最常見病理類型，是僅次于IgA腎病外最常見的腎臟疾病，其發(fā)病率逐年上升。我院腎病科近3年6000余例腎活檢數(shù)據(jù)顯示，MN所占比例已上升至22%以上。MN是一種病理診斷，需依賴腎臟穿刺病理活檢確診，特征性的病理學(xué)改變?yōu)槟I小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物的沉積伴基底膜彌漫增厚。MN可分為IMN和SMN,分別占成人MN的80%、20%。IMN病因不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后差異較大，約10%～40%患者可進展至終末期腎病[3]。SMN繼發(fā)于自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等因素，其預(yù)后與病因關(guān)系密切[8]。MN發(fā)病機制復(fù)雜，目前認(rèn)為IMN是一種自身免疫介導(dǎo)的腎小球疾病，其發(fā)病機制是IgG與腎小球足細(xì)胞基底膜側(cè)的固有抗原結(jié)合，激活補體后引起組織損傷[9]。IMN固有抗原有PLA2R、THSD7A、SOD2、AR[9]等，而抗體則以IgG 亞型中的IgG4為主[10]。與IMN不同的是，SMN患者腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積主要為IgG1及IgG3[11]，這一點在IMN和SMN鑒別診斷中具有一定的價值。補體系統(tǒng)過度活化是IMN發(fā)病中足細(xì)胞損傷的重要機制。已有研究表明IgG4為IMN自身抗體的主要類型，因IgG4和C1q不具有結(jié)合的活性，加之腎活檢發(fā)現(xiàn)IMN患者腎小球基底膜上皮下未見C1q沉積[12]。相反，大部分IMN患者腎臟組織中可見補體C3沉積[6]。因此可認(rèn)為補體激活的甘露糖結(jié)合凝集素和旁路途經(jīng)參與成人IMN的發(fā)病過程。

自2009年Beck等檢測到成人IMN患者血清中PLA2R這一自身抗體開始，關(guān)于PLA2R自身抗體的研究相繼展開?，F(xiàn)有研究證明PLA2R與抗PLA2R抗體在腎小球足細(xì)胞膜上共表達，抗PLA2R的抗體為IgG4。據(jù)此推測腎小球足細(xì)胞的靶抗原PLA2R與IgG4型自身抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物與腎組織中C3和C5b-9共同構(gòu)成電子致密物沉積于腎小球足細(xì)胞是IMN的主要機制。血清M型磷脂酶A2受體抗體作為一種生物學(xué)標(biāo)志物，在IMN臨床診斷、判斷病情嚴(yán)重程度、評估效果及轉(zhuǎn)歸預(yù)測等方面和IMN具有很好的相關(guān)性[13-14]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，血清抗PLA2R抗體作為IMN疾病診斷特異性血清學(xué)標(biāo)志物，陽性率達70%～80%[15-16]。而另一項研究顯示抗PLA2R抗體在IMN診斷中的特異性接近100%[17]。

本研究對60例膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體、IgG亞型進行了檢測，結(jié)果顯示：IMN組血清抗PLA2R抗體表達陽性率75%，血清抗PLA2R、IgG4抗體滴度均高于SMN組，分布有統(tǒng)計學(xué)差異。該結(jié)果提示血清抗PLA2R抗體在診斷IMN時有較高的特異性。SMN組中3例患者血清抗體陽性，陽性率為15%。追蹤調(diào)查后患者繼發(fā)因素不明。結(jié)合相關(guān)研究考慮與繼發(fā)因素導(dǎo)致足細(xì)胞上PLA2R抗原位點暴露，從而產(chǎn)生抗體有關(guān)[18]。

膜性腎病臨床常表現(xiàn)為腎病綜合征，以蛋白尿、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)，Beck等研究發(fā)現(xiàn)血清抗PLA2R抗體水平與尿蛋白程度具有一定的線性關(guān)系[19]。因此，本研究對IMN患者血清抗PLA2R抗體滴度與24 h尿蛋白定量進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血清抗PLA2R抗體滴度與24 h尿蛋白程度成正相關(guān)。病例中存在個別患者抗PLA2R 抗體低水平、24 h尿蛋白量很高的情況，分析原因可能是疾病處于緩解期，免疫反應(yīng)降低，參與免疫反應(yīng)的抗PLA2R抗體水平下降較早，尿蛋白反應(yīng)相對滯后的結(jié)果[20]。因此，抗PLA2R抗體水平可能成為優(yōu)于24 h尿蛋白量的一種反應(yīng)疾病活動情況的新指標(biāo)[21]。此外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)，抗PLA2R抗體水平與血清白蛋白成負(fù)相關(guān)。這一現(xiàn)象提示，隨著患者血清抗PLA2R抗體水平的下降，尿蛋白量逐漸減少，血清TP、ALB增加，兩者具有較好的相關(guān)性。

本研究表明血清IgG4在IMN中的陽性率為80%，在SMN中的陽性率為10%，診斷特異度較低，故依靠IgG4進行鑒別具有一定難度。而抗PLA2R抗體在IMN的陽性率為75%，在SMN的陽性率為15%，診斷特異度較高。因此，應(yīng)用抗PLA2R抗體和IgG4二者聯(lián)合檢測，可使診斷的特異度明顯提高，從而提高IMN診斷的準(zhǔn)確度[22-23]。2014年，Nicola等[24]在PLA2R陰性的IMN患者中發(fā)現(xiàn)了THSD7A這一新的靶抗原，因其陽性率低，抗原特性及致病機理尚不明確等原因，使其研究仍在探索中?？傊?，IMN組患者血清中PLA2R抗體的表達顯著高于SMN組，且以IgG4型抗體為主，聯(lián)合檢測可提高IMN診斷的準(zhǔn)確性[25-26]。

綜上所述，雖然目前診斷MN的金標(biāo)準(zhǔn)是腎穿刺活檢，但由于其本身是一個有創(chuàng)的檢查，存在操作復(fù)雜、風(fēng)險較高及禁忌證的問題，加之患者內(nèi)心的恐懼，實際操作中具有一定的局限性。近年來，隨著PLA2R和膜性腎病相關(guān)性的深入研究，已經(jīng)證實M型磷脂酶A2受體在IMN診斷中的高度特異性及敏感性，結(jié)合腎臟病理學(xué)表現(xiàn)對于IMN和SMN鑒別診斷也具有重要的意義。除此之外，血清抗M型磷脂酶A2受體抗體的檢測在IMN病情程度判斷、治療效果監(jiān)測、預(yù)后評價等方面也展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。甚至有學(xué)者提出可將PLA2R抗體滴度作為免疫抑制劑選擇時機、更改、撤退的生物標(biāo)志物[27]。因此，在今后的研究中，我們還將探討多指標(biāo)聯(lián)合檢測在MN診斷中的作用，為無創(chuàng)診斷MN提供更多的依據(jù)。