韓 娜，潘雅靜，高麗娜，喬柏林，劉勇志

1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院兒科(唐山 064000)；2.石家莊腎病醫(yī)院股份有限公司(石家莊 050061)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)目前已經(jīng)成為我國兒童人群中較為常見的一種系統(tǒng)性血管疾病。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，認(rèn)為HSP可能屬于血管的炎性反應(yīng)，若干研究結(jié)果也顯示，HSP的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)、免疫炎性反應(yīng)等均具有較為密切的聯(lián)系[1-4]。由于該種疾病是人體的血管出現(xiàn)病變，而血管密布在人體的各個(gè)器官與組織之中，所以也會(huì)出現(xiàn)多種HSP的亞型分類。腹型過敏性紫癜就屬于其中病變非常典型的一種[5]。罹患腹型過敏性紫癜的患兒大多癥狀十分嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)消化道內(nèi)的大出血，誘發(fā)腸梗阻、腸穿孔以及腸套疊等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對兒童的生命安全形成巨大的威脅[6]。目前尚無法對過敏性紫癜的病因進(jìn)行準(zhǔn)確描述，盡管世界范圍內(nèi)諸多的學(xué)者投入大量的精力對該種疾患進(jìn)行研究，也提出了若干假說試圖對該種病變的機(jī)制進(jìn)行解釋，但均未獲得普遍的認(rèn)可。因此在過敏性紫癜的治療方面，目前尚以對癥治療、控制病情進(jìn)展等保守策略為主。依據(jù)以往的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，一般采用合理劑量的糖皮質(zhì)激素對重癥的腹型過敏性紫癜患兒進(jìn)行搶救，但是從實(shí)際效果看，盡管也取得了相當(dāng)比例的成功，卻無法滿足患者及醫(yī)務(wù)工作者的需求[7-8]。所以探索新式治療方法的努力從未停止。隨著近些年醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，針對各類重癥患者搶救方法以及策略的方法研究也取得了較大的進(jìn)展。其中血液灌流技術(shù)在近些年逐漸成熟，在重癥患者的搶救過程中發(fā)揮了極大的作用，該種方法在本質(zhì)上是利用體外循環(huán)的方法將患者血液循環(huán)之內(nèi)的免疫復(fù)合物、炎癥反應(yīng)介質(zhì)和其他有害物質(zhì)清除，發(fā)揮出治療效果[9-10]。但是關(guān)于該種技術(shù)在腹型過敏性紫癜患兒中的使用效果文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)量尚不多，鑒于此，本研究選擇2016年1月到2019年4月在我院接受治療的腹型過敏性紫癜患兒96例作為研究對象，對腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合HA280血液灌流治療腹型過敏性紫癜患兒的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象和方法

1 研究對象 選擇2016年1月到2019年4月在我院接受治療的腹型過敏性紫癜患兒96例作為研究對象，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患兒的監(jiān)護(hù)人都簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合腹型過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床癥狀有持續(xù)性的腹痛，消化道出血，合并腸道其他并發(fā)癥，如腸套疊、腸梗阻等[11]；②尿檢結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿；③年齡低于16周歲；④監(jiān)護(hù)人統(tǒng)一依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程治療且具有相應(yīng)治療以及干預(yù)的指征；⑤本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并有先天性消化道畸形或者免疫功能缺陷等；②具有對研究中使用器材或藥物的過敏現(xiàn)象；③患兒在入組之前接受過一定的治療，可能對研究結(jié)果構(gòu)成影響；④患兒病情危重或營養(yǎng)不良，無法耐受本研究的用藥方案。

2 研究方法

2.1 分組方法和結(jié)果:按照患兒的出生日期單日、雙日分為對照組(n=48)和治療組(n=48)。兩組的一般臨床資料數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料的比較

2.2 治療方法：對照組患兒給予常規(guī)治療，具體包括：入院后給予腸外營養(yǎng)支持，在活動(dòng)性消化道出血期間嚴(yán)格禁食，適當(dāng)給予患兒補(bǔ)充鈣離子，并使用H2受體阻滯劑進(jìn)行對癥治療。患兒入院后給予甲潑尼龍[國藥準(zhǔn)字H20123319，500 mg/支(以甲潑尼龍C22H3005計(jì))]，劑量控制為每日4 mg/kg，將藥物溶于濃度為10%的葡萄糖注射液200 ml中靜脈滴注。持續(xù)用藥5 d之后改為口服潑尼松(國藥準(zhǔn)字H41020600，5 mg/片)，劑量控制為1 mg/kg。如果患兒的癥狀逐漸改善，則逐步停止使用激素。

治療組患兒在對照組治療方法基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流治療，具體如下：使用JF-800A血液灌流機(jī)(濟(jì)南瑞達(dá)宸科技貿(mào)易有限公司)與HA280樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)完成血液灌流，利用Seldinger穿刺技術(shù)完成單側(cè)的股靜脈穿刺，利用單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。每日完成一次血液灌流治療，每次時(shí)間為2 h左右，將血流速度控制在50～100 ml/min。

兩組的治療時(shí)間均為14 d。

3 觀察指標(biāo) 對比兩組的治療期間糖皮質(zhì)激素使用量、消化道癥狀持續(xù)時(shí)間、皮疹持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間；對比兩組治療前后的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況；對比兩組治療前后的血清炎性因子變化情況。抽取患兒的靜脈血5 ml，經(jīng)過離心處理后，利用硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛含量，利用羥胺法測定超氧化物歧化酶含量。利用化學(xué)發(fā)光法測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6)的含量。對比兩組的臨床治療效果。本研究中將治療效果分為顯效、有效和無效三個(gè)級(jí)別。顯效為經(jīng)過治療后，患兒全身癥狀完全消失，便常規(guī)以及尿常規(guī)的指標(biāo)全部恢復(fù)正常。有效為經(jīng)過治療后，患兒免疫功能趨于正常，全身癥狀顯著緩解，化驗(yàn)指標(biāo)有明顯的改善趨勢。不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[12]。對比兩組治療過程中的不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 兩組治療期間糖皮質(zhì)激素使用量、消化道癥狀持續(xù)時(shí)間、皮疹持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間對比 治療組在治療期間糖皮質(zhì)激素使用量、消化道癥狀持續(xù)時(shí)間、皮疹持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組(t=10.895、8.626、4.517、6.718，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療期間糖皮質(zhì)激素使用量、消化道癥狀持續(xù)時(shí)間、皮疹持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間對比結(jié)果

2 兩組治療前后的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)對比結(jié)果 經(jīng)過治療后，兩組血清丙二醛含量均降低，超氧化物歧化酶均增高(t=6.004、-3.292、11.405、-5.432，P<0.05)，治療后組間對比，治療組的丙二醛低于對照組，超氧化物歧化酶高于對照組(t=4.830、-2.277，P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)對比結(jié)果

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3 兩組治療前后的血清炎性因子對比結(jié)果 經(jīng)過治療后，兩組的TNF-α、IL-6均降低(t=11.750、26.782、13.553、30.166，P<0.05)，組間對比中，治療組TNF-α、IL-6低于對照組(t=4.872、4.878，P<0.05)。見表4。

4 兩組的臨床治療效果對比 治療組的治療效果優(yōu)于對照組(Z=1.799，P<0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后的血清炎性因子對比結(jié)果

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，#P<0.05

表5 兩組患者的治療效果對比[例(%)]

5 兩組不良反應(yīng)對比結(jié)果 兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.786、1.227、0.490、2.567、2.700，P>0.05),見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)對比的結(jié)果[例(%)]

注：▲連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

討 論

過敏性紫癜是一種兒科領(lǐng)域較為常見的免疫性疾病，但是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谠摲N疾病的研究成果尚無法完美解釋該種疾病的病因，依據(jù)目前所公布的文獻(xiàn)，一般主流觀點(diǎn)認(rèn)為，過敏性紫癜是多種刺激因子所構(gòu)成的人體炎性反應(yīng)，以及氧化應(yīng)激過程被激活進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)的血管系統(tǒng)炎性反應(yīng)[13-14]。由于缺乏病因?qū)W的支持，所以在過敏性紫癜的治療方法上，一直難以找到針對病因的根治措施，目前臨床工作中一般采用的都是以激素類藥物為主的維持治療以及對癥處理的方法[15]。而本研究中所探討的腹型過敏性紫癜，屬于過敏性紫癜病變中的一種亞型，以兒童患者多見。一旦罹患該種疾病，則臨床癥狀十分危急，主要以消化道內(nèi)出血、功能紊亂以及消化道結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常等病理變化為主，尤其作為重型患兒，對于生命安全的威脅較大。目前在工作中針對該種患兒，主張以快速有效的藥物干預(yù)，抑制體內(nèi)的免疫反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)為主[16]。

以往的治療策略中，對重型腹型過敏性紫癜的患兒一般使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，從而抑制體內(nèi)免疫反應(yīng)過度，控制患兒的臨床癥狀。但是在近些年，有學(xué)者研究指出，糖皮質(zhì)激素為主的治療方案盡管可以取得一定的療效，但是其所帶來的副作用也不可小視。在該種治療策略下，無法對血液循環(huán)系統(tǒng)中的炎性反應(yīng)介質(zhì)和氧化應(yīng)激產(chǎn)物進(jìn)行有效清除，使得患兒的癥狀改善程度較為有限，而大量激素類藥物的使用又會(huì)給患兒正常的器官以及組織功能造成損傷，容易出現(xiàn)蛋白尿、血尿等腎功能受損的結(jié)果[17-19]。如何能夠改善這種現(xiàn)狀，就成為醫(yī)學(xué)界所探討的課題之一。

本研究治療組患兒所接受的血液灌注治療方法是在近些年興起的一種腹型過敏性紫癜治療方法，其具體的機(jī)制就是利用體外循環(huán)的器械，以吸附作用為原理，清除患兒血液循環(huán)系統(tǒng)中的外源性以及內(nèi)源性的有毒物質(zhì)，從而達(dá)成對患兒的臨床癥狀控制和改善的目的。本研究中治療組患兒采用的HA280血液灌流器使用的吸附劑是中性大孔吸附樹脂。該種吸附劑可以依據(jù)免疫因子的親脂性高低、分子體積大小、基團(tuán)的極性不同等完成人工的微調(diào)[20-21]，這種操作可以提升炎性抗體和炎性介質(zhì)以及免疫復(fù)合物的清除功效，使人體免疫平衡的重建時(shí)間縮短，恢復(fù)效果增加。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)過為期14 d的治療后，兩組患兒的氧化應(yīng)激指標(biāo)和炎性因子指標(biāo)均出現(xiàn)較為明顯的改善，治療組的改善幅度明顯高于對照組(P<0.05)。提示血液灌流技術(shù)可以更為有效地提升人體血液循環(huán)系統(tǒng)中多種有毒有害物質(zhì)的清除，這種直接利用體外吸附的方法作用效果直接，與糖皮質(zhì)激素為主聯(lián)合治療，對于提升腹型過敏性紫癜患兒的療效具有十分積極的意義。同時(shí)結(jié)果中可見，治療組的激素使用量、癥狀持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。血液灌流技術(shù)的應(yīng)用，提升了治療效果，抑制了各種癥狀的持續(xù)，所以在一定程度上可以降低激素的使用量。而且血液的凈化也可以避免脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物以及炎性因子等對于腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的持續(xù)性損傷，這對于保護(hù)患兒的腎組織微循環(huán)與腎功能具有積極的作用。在不良反應(yīng)的對比中可見，盡管在數(shù)值上均為治療組低于對照組，但是數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然理論上血液灌流技術(shù)的應(yīng)用對于降低激素所導(dǎo)致不良反應(yīng)具有促進(jìn)的效果，但本研究結(jié)果顯示兩種治療策略的安全性較為一致，這可能與本研究所納入樣本量有限相關(guān)。希望今后可以提升樣本量，進(jìn)行更大規(guī)模的研究，對本研究所得出的結(jié)果進(jìn)行深入探討。

綜上所述，使用腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合HA280血液灌流治療腹型過敏性紫癜患兒，可以有效控制患兒的癥狀，縮短住院時(shí)間，改善氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)指標(biāo)，安全性良好。