蔣 勵，許 耀，王世龍，湯超亮，陳文鈞

復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科(上海 200040)

近年來，隨著交通事業(yè)不斷發(fā)展與社會活動多元化，四肢骨折發(fā)生率呈現出逐年升高趨勢[1]。臨床對其治療方法多為傳統(tǒng)切開復位法，雖能對患處有一定治療效果，但其術中骨膜剝離多，對術后患者肢體功能的恢復不利，加上該術式術后并發(fā)癥多，往往讓患者不能完全接受[2-4]。近年來，微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板技術已在四肢骨折治療中逐漸被廣泛應用，療效確切，但臨床鮮有關于其對患者肢體功能影響的報道[5]。因此，本研究對46例患者采取微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板固定治療，旨在為治療四肢骨折尋找更高效的手術治療方案?，F報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年6月至2019年12月我院收治的92例四肢骨折患者作為研究對象，按照隨機數表法分成對照組(n=46)和觀察組(n=46)。對照組男27例，女19例；年齡17～62歲，平均年齡(43.45±7.73)歲；骨折位置：上肢骨折24例，下肢骨折22例；骨折原因：交通事故25例，高空墜落12例，摔倒5例，其他4例。觀察組男26例，女20例；年齡18～63歲，平均年齡(44.22±7.32)歲；骨折位置：上肢骨折26例，下肢骨折20例；骨折原因：交通事故23例，高空墜落14例，摔倒6例，其他3例。本研究已經本院醫(yī)學倫理委員會批準通過。兩組患者在性別、年齡、骨折位置及骨折原因方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具備可比性。病例納入標準：①確診為四肢骨折患者；②依從性較好患者；③年齡介于17～63歲之間患者；④對本研究知情后，自愿加入患者。排除標準：①合并嚴重精神病患者；②妊娠、哺乳期婦女；③臨床資料缺失者。

2 治療方法 對照組骨折患者采取常規(guī)鋼板固定，首先在對傷口進行清創(chuàng)處理后，再常規(guī)置入鋼板，手術結束后持續(xù)對傷口進行沖洗，同時給予抗生素進行治療。觀察組骨折患者采取微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板固定，術前為了預防對部位軟組織的二次損傷，對患者采取一般石膏固定或牽引骨折穩(wěn)定。接著對患者實施常規(guī)檢查，據檢查結果來確定手術順序，對腫脹較為嚴重同時伴有其他傷病的患者，需等患者全身情況比較穩(wěn)定后方可進行手術；而對于傷口腫脹程度較輕則立即采取手術措施。手術前，據患者的病情穩(wěn)定程度選擇硬膜外麻醉或全身麻醉；醫(yī)學首先要拿健康肢體作為參照，準確測量傷口長度、旋轉畸形等，并告知患者實情，讓患者及時了解到傷口尺寸，再進行消毒處理。于傷口處切開2～3 cm，以長彎組織剪將骨膜剝離，使患者深筋膜下與骨膜外處的軟組織分離，使之形成軟組織通道。在術中，不能切開傷口部位的骨膜，也不能開放骨折端；經皮通道接橋之后，把鋼板置于骨表面，同時觀察鋼板位置，待時機成熟后，在遠近端切口部位分別放一枚螺釘，而后再觀察患者骨折處自行復位情況，如果情況良好、鋼板位置較合適，則繼續(xù)在原切口部位放置經皮質鎖釘2～4枚；放置后，如果患者骨折復位狀況依舊良好，而且對鋼板位置較為滿意，方可對傷口進行縫合處理，術畢。

3 觀察指標 比較兩組患者臨床療效、手術操作時間、骨折愈合時間、住院時間、肢體功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效包括優(yōu)秀(骨折完全愈合，患肢功能恢復正常，不影響正常生活)、良好(骨折基本愈合，患肢功能明顯恢復，輕微影響生活)、差(骨折未愈合，患肢功能未恢復，影響生活)。肢體功能采用Fugl-Meyer評測法進行評定，評分越高代表肢體功能恢復越好；并發(fā)癥包括傷口感染、靜脈栓塞及關節(jié)僵硬。隨訪時間為3個月。

結 果

1 兩組臨床療效對比 觀察組治療優(yōu)良率較對照組更高(95.65%與69.57%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組手術操作時間、骨折愈合時間及住院時間對比 觀察組手術操作時間、骨折愈合時間及住院時間較對照組均更短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術操作時間、骨折愈合時間及住院時間比較

3 兩組肢體功能對比 術前，對照組Fugl-Meyer評分與觀察組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組Fugl-Meyer評分均有所上升，且觀察組上升幅度更大，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后Fugl-Meyer評分比較分)

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低(2.17%與17.39%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

隨著醫(yī)學技術不斷發(fā)展，在對四肢骨折進行連接與固定時，已從傳統(tǒng)治療方法漸漸轉變?yōu)闄C械技術及科學治療上，加之近年來微創(chuàng)技術在臨床醫(yī)學已被廣泛應用，其治療方法越來越受到醫(yī)學工作者的關注[6]。在應用傳統(tǒng)鋼板固定時，僅僅是通過鋼板與骨頭表面之間摩擦固定骨折部位，嚴重缺乏鎖定結構[7-8]。在操作過程中需對骨表進行緊壓，而此時鋼板下骨頭極易發(fā)生缺血性壞死，周圍骨膜與軟組織剝離較為嚴重同時也增加了安裝鋼板時所產生的醫(yī)源性損傷概率，進而破壞了骨折端血運，給骨折愈合帶來一定負面影響[9-10]。本研究結果顯示：觀察組治療優(yōu)良率較對照組更高(95.65%與69.57%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與觀察組采用鎖釘鋼板對骨折進行固定時，只需在患者骨折處施行微創(chuàng)切口，建立起皮下隧道，再將純鈦鋼板經皮下隧道穿至患者骨折部位，此舉較傳統(tǒng)固定方法更有優(yōu)勢，因其大大減少對骨折軟組織剝離與創(chuàng)口損傷程度，且鎖釘間成角極具穩(wěn)定性，不需再借助鋼板和骨面間的摩擦來維持穩(wěn)定[11]。

在施行微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板手術時，首先要采取牽引法使骨折部位閉合復位，此舉可有效糾正患肢力線與長度[12]。鎖釘鋼板屬于一種生物學鋼板，其與骨膜不會強烈接觸，因此對骨折處供血影響較小，而且對骨質疏松患者同樣適用[13]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率較對照組更高，手術操作時間、骨折愈合時間及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率較對照組均更低；術后3個月，兩組Fugl-Meyer評分均有所上升，觀察組上升幅度更大。表明應用微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板治療四肢骨折可有效縮短手術時間、住院時間及愈合時間，促進肢體功能恢復，同時并發(fā)癥較少。因為鎖釘鋼板和生物力學原理相符，術中骨膜剝離較少，斷端對位也相對穩(wěn)定，這為骨折與切口軟組織的復合提供了首要條件[14-15]；其整體結合和內固定支架效果相當，可有效提高固定強度，防止復位丟失，尤其是對脛骨遠端骨把持力極為理想，有效避免了鎖釘松動[16]。在骨折早期，鋼板對骨折部位進行有效固定而抵抗外力對骨折骨折愈合造成的不良影響。但在骨折愈合后期，骨剛度已接近或達到生理骨水平，若此時仍依靠骨表面與鋼板的摩擦力而維持穩(wěn)定則可能使骨折部位局部應力主要由鋼板承受，使骨折部位得不到足夠的應力刺激而出現骨代謝負平衡，引起骨量下降，影響愈合。微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板治療不完全依靠骨表面與鋼板的摩擦力來維持穩(wěn)定，因其可彈性內固定，減少了應力遮擋，而骨折端在應力刺激下，有效促進了骨折的愈合，在此情況下，無需對骨膜進行剝離也能最大限度地減少對骨折端血運造成的影響，以此有效提高了骨折的愈合程度、縮短了愈合時間[17]。需要注意的是，在采用微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板進行治療四肢骨折時，應先實施牽引閉合處理，從而有效糾正患者骨折處長度及力線[18]。隨著社會的發(fā)展人們對于四肢骨折術后肢體功能的恢復要求越來越高，本研究結果顯示觀察組患者肢體功能恢復優(yōu)于對照組，可能為該療法創(chuàng)傷小且術后骨折愈合較快，為患者進行早期的肢體功能訓練提供了可能，尤其是微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板治療不完全依靠骨表面與鋼板的摩擦力來維持穩(wěn)定，因其可彈性內固定，減少了應力遮擋，可有效避免在早期肢體功能訓練中的再次損傷。

綜上所述，采用微創(chuàng)經皮鎖釘鋼板進行治療四肢骨折不僅可有效固定患者骨折部位，縮短手術時間、愈合時間與住院時間，還有效改善了患者肢體功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者預后。但由于本研究為單中心研究，收集樣本數量有限，結果可能存在偏倚，今后臨床需增大樣本數量作進一步研究。