沈耀

江蘇省海門(mén)市人民醫(yī)院普外科，江蘇海門(mén) 226100

腹股溝疝是外科常見(jiàn)疾病，主要因腹壁肌肉強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓力增高而引起，發(fā)病后若未及時(shí)予以有效治療，容易引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和Kugel術(shù)是治療腹股溝疝的常用有效術(shù)式，在腹股溝疝治療中均發(fā)揮了重要價(jià)值，不夠目前針對(duì)該兩種術(shù)式的對(duì)照研究報(bào)道尚少[2-3]。為探索最佳的術(shù)式，該研究選取2016年1月—2019年1月收治的腹股溝疝患者80例作為研究對(duì)象，對(duì)比分析腹腔鏡下TAPP與Kugel術(shù)治療腹股溝疝的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院收治的腹股溝疝患者80例作為研究對(duì)象，以數(shù)字表法將之隨機(jī)均分為A組和B組，每組40例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A組：男性37例，女性3例，年齡 28～81 歲，平均年齡（61.47±8.64）歲；斜疝 30 例，直疝10例；Nyhus分型：I型 9例，II型 18例，III型 13例。B 組：男性 38例，女性 2例，年齡 29～83歲，平均年齡（62.17±9.25）歲；斜疝 31 例，直疝 9 例；Nyhus分型：I型 10 例，II型16例，III型14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腹股溝疝；②符合腹腔鏡TAPP或Kugel術(shù)的手術(shù)指征；③精神、認(rèn)知正常，可順利完成配合；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重疾病不耐受手術(shù)與麻醉；②凝血功能異常、大量腹水；③復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝或絞窄疝；④存在腹部手術(shù)史。

1.2 方法

A組采用Kugel術(shù)治療：硬膜外麻醉后于內(nèi)環(huán)上方一橫指位置做4 cm切口，順著皮紋將皮膚、腹外斜肌腱膜橫形切開(kāi)，鈍性分離肌層，垂直切開(kāi)腹橫筋膜，將腹橫筋膜切緣提起并向深部推開(kāi)腹膜，使腹膜前間隙充分顯露，手指插入外上方，向上下分離至Cooper韌帶下、恥骨聯(lián)合后，分離保持在腹壁下血管及精索深面，最后沿著腹膜拖出、游離疝囊。疝囊較大可從中間橫斷，完全分開(kāi)疝囊與精索，對(duì)于難以完全分離的女性圓韌帶可直接切斷結(jié)扎，防止腹膜分破。骨環(huán)有效顯露后于腹膜前間隙放入沿長(zhǎng)軸卷曲后的補(bǔ)片，補(bǔ)片為15 cm×12 cm美國(guó)Bard補(bǔ)片。將補(bǔ)片展開(kāi)，使之正對(duì)Cooper韌帶，向上包繞內(nèi)臟囊前側(cè)底部，內(nèi)緣位于恥骨后，后緣位于髂血管表面，最后將切口逐層縫合。

B組采用腹腔鏡TAPP治療：患者氣管插管、硬膜外麻醉后取頭低足高健側(cè)傾斜15°體位，于臍孔做弧形切口，長(zhǎng)10 mm左右，常規(guī)建立人工氣腹，維持壓力為10 mmHg，然后置入10 mm Trocar對(duì)腹腔進(jìn)行探查。治療單側(cè)疝患者分別置入一個(gè)5 mm Trocar于同側(cè)腹直肌外緣平臍水平線(xiàn)位置和對(duì)側(cè)腹直肌外緣平臍水平線(xiàn)下2 cm處，治療雙側(cè)疝則分別置入一個(gè)5 mm Trocar于左、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線(xiàn)下2 cm處。接著于距離內(nèi)環(huán)切口上緣3～4 cm位置做弧形切口，將腹膜切開(kāi)5 cm左右長(zhǎng)度，對(duì)腹膜前Retius間隙進(jìn)行游離，充分壁化精索血管及輸精管后再經(jīng)Trocar將非編織單層聚丙烯補(bǔ)片置入腹腔，將補(bǔ)片展開(kāi)，使患側(cè)恥骨肌孔被完全覆蓋。最后以可吸收線(xiàn)進(jìn)行間斷縫合，將腹膜關(guān)閉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②分別在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍0～10分，得分越低說(shuō)明疼痛越輕。③觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括異物感、血清腫、皮下瘀斑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng) t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)與百分比（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

B組手術(shù)時(shí)間與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均比A組明顯更短（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups()

表1 兩組手術(shù)情況比較（）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups()

住院時(shí)間（d）A 組（n=40）B 組（n=40）組別 手術(shù)時(shí)間（min）下床活動(dòng)時(shí)間（h）t值 P值54.87±8.61 56.94±7.23 1.164 0.248 15.63±4.15 9.85±3.27 6.919 0.000 5.29±1.54 2.08±0.43 12.697 0.000

2.2 兩組VAS評(píng)分

B組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均比A組明顯更低（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[()，分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[()，points]

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[()，分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[()，points]

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A 組（n=40）B 組（n=40）t值 P值3.39±0.47 2.98±0.42 4.114 0.000 2.64±0.39 1.36±0.28 16.862 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，與A組10.00%的并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

腹股溝疝的治療以手術(shù)為主，近年來(lái)接受腹股溝疝手術(shù)治療的患者逐年上升，不斷提高手術(shù)效果與安全性也成為臨床主要研究方向，目前在腹股溝疝的治療中可用的術(shù)式較多，同為腹膜前修補(bǔ)的TAPP和Kugel手術(shù)是常用術(shù)式，該兩種術(shù)式均有較好的效果，不過(guò)目前針對(duì)兩者的對(duì)照研究較少，因此術(shù)式選擇也存在一定爭(zhēng)論[4-5]。

Kugel疝修補(bǔ)術(shù)是一種無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其具有不需要全身麻醉、微創(chuàng)等特點(diǎn)，既能夠?qū)φ麄€(gè)肌恥骨孔進(jìn)行修補(bǔ)，又不需要解剖、包繞精索，在腹股溝疝治療中應(yīng)用效果理想[6-7]。TAPP手術(shù)原理與完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）相同，均是修補(bǔ)肌恥骨孔缺陷，TAPP在雙側(cè)、復(fù)雜及隱匿疝的手術(shù)中更為適用，尤其適合處理難復(fù)性及嵌頓疝[8-10]。與Kugel術(shù)相較，TAPP單側(cè)腹股溝疝手術(shù)時(shí)間往往比Kugel術(shù)稍長(zhǎng)，不過(guò)行雙側(cè)疝修補(bǔ)時(shí)由于無(wú)需增加切口，可縮短手術(shù)時(shí)間，故TAPP與Kugel術(shù)手術(shù)時(shí)間相近；腹腔鏡下TAPP傷口更小，在鏡下操作可避免盲目分離，對(duì)于修補(bǔ)疝環(huán)缺損≤4 cm的腹股溝疝無(wú)須固定補(bǔ)片，可避免縫扎補(bǔ)片對(duì)骨膜和神經(jīng)造成損傷，使術(shù)中損傷減輕，而且TAPP無(wú)須解剖腹壁全層及腹股溝管結(jié)構(gòu)，可減小損傷及之后的瘢痕化，最終可有效促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛[11-14]。戚峰等人[15]研究結(jié)果中顯示，腹腔鏡TAPP手術(shù)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為（10.05±2.54）h，住院時(shí)間為（3.92±1.18）d， 與 Kugel手術(shù)患者 （20.74±4.39）h、（5.14±1.42）d 相比明顯更低；術(shù)后 24 h 的 VAS 評(píng)分（2.27±0.97）分也明顯低于Kugal手術(shù)患者（2.56±1.03）分。該研究結(jié)果中可以看出，B組手術(shù)時(shí)間與A組比較無(wú)明顯差異，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間為（9.85±3.27）h、（2.08±0.43）d，均比 A 組（15.63±4.15）h、（5.29±1.54）d 明顯更短，B 組術(shù)后1 d、術(shù)后 3 d 的 VAS 評(píng)分為（2.98±0.42）分、（1.36±0.28）分，均比 A 組（3.39±0.47）分、（2.64±0.39）分明顯更低，與上述研究結(jié)果相近。

腹股溝疝手術(shù)后常見(jiàn)血清腫、皮下瘀斑、異物感等并發(fā)癥，其中血清腫是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，主要由于TAPP要求盡可能將所有疝囊完整剝離，而對(duì)于病程長(zhǎng)、疝囊大的患者常伴隨疝囊頸部炎性增生，增加了精索分離難度，而Kugel術(shù)中更容易對(duì)遠(yuǎn)端疝囊進(jìn)行處理，血清腫發(fā)生率相對(duì)較低，而其他并發(fā)癥上TAPP的發(fā)生率相對(duì)更低。該研究結(jié)果中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明腹腔鏡下TAPP與Kugel術(shù)均具有較高的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下TAPP與Kugel術(shù)治療腹股溝疝均具有較高的效果與安全性，腹腔鏡下TAPP更利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛程度。