黃旭

北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，北京 102609

下肢靜脈曲張是臨床上的常見病與多發(fā)病，大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)是目前最為常用的治療方法[1]。手術(shù)治療后，一旦發(fā)生深靜脈血栓，不僅影響治療效果，而且會(huì)延長住院時(shí)間，嚴(yán)重的甚至?xí)＜盎颊呱黐2]。因此，預(yù)防深靜脈血栓形成有著重要的臨床價(jià)值。在下肢靜脈曲張術(shù)后患者中，規(guī)范與科學(xué)的凝血監(jiān)測是維持出血和抗凝平衡點(diǎn)的重要環(huán)節(jié)[3]。在預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的過程中，該文通過監(jiān)測血栓彈力圖指導(dǎo)應(yīng)用低分子肝素鈉對2015年6月—2018年6月收治的247例行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)的下肢靜脈曲張患者進(jìn)行了研究，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的247例行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)的下肢靜脈曲張患者隨機(jī)分為了參照組、研究組A、研究組B 3組，兩組臨床資料如下：①參照組：男44例，女43 例；年齡 30～75 歲，平均年齡（54.9±8.1）歲；其中單側(cè)肢體病變62例，雙側(cè)肢體病變25例；CEAP分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)20例；Ⅴ級(jí)18例，Ⅵ級(jí)3例。②研究組 A：男 39例，女 42例；年齡 31～76歲，平均年齡（52.2±7.6）歲；其中單側(cè)肢體病灶54例，雙側(cè)肢體病灶27例；CEAP分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)12例；Ⅴ級(jí)16例，Ⅵ級(jí)5例。③研究組B：男43例，女36例；年齡30～77歲，平均年齡（55.2±9.7）歲；其中單側(cè)肢體病灶 51例，雙側(cè)肢體病灶28例；CEAP分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)14例；Ⅴ級(jí)15例，Ⅵ級(jí)4例。所有研究對象均簽署了《知情同意協(xié)議書》，且經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。就3組研究對象的性別、年齡、病灶部位及CEAP分級(jí)等臨床資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合研究分組要求。

1.2 研究方法

參照組研究對象應(yīng)用常規(guī)方法預(yù)防，患者行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)，術(shù)后進(jìn)行基礎(chǔ)和物理預(yù)防措施?；A(chǔ)預(yù)防措施：將患者的下肢抬高20°，同時(shí)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，5 min/次，5～8 次/d；在術(shù)后的 6 h，幫助患者進(jìn)行直腿抬高動(dòng)作，5 min/次，5～10 次/d；術(shù)后的 1 d，囑患者下床活動(dòng)。物理預(yù)防措施：術(shù)后的2 h起，應(yīng)用下肢間歇充氣加壓裝置，30 min/次，2 次/d，連續(xù)應(yīng)用 1 周[4-5]。

研究組A在參照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防，方法為每晚注射4250 IU低分子肝素鈉，連續(xù)注射1周。

研究組B在參照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)低分子肝素鈉皮下注射，患者分別在術(shù)前1 d、術(shù)后隔日采血，應(yīng)用血栓彈力圖儀進(jìn)行監(jiān)測，記錄參數(shù)。當(dāng)存在MA＞70 mm、R＜5 min、α 角＞72°、K＜1 min，CI＞3 中的一項(xiàng)及以上時(shí)，皮下注射4 250 IU/d的低分子肝素鈉，次日復(fù)查，直到參數(shù)恢復(fù)正常為止[6]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）深靜脈血栓發(fā)生的判定：由兩位超聲科醫(yī)生進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲的檢查，同時(shí)符合以下2條或2條以上者可以確診：①呼吸變化沒有改變多普勒脈沖頻譜；②不能壓閉現(xiàn)有的靜脈管腔；③靜脈管腔內(nèi)僅僅有低回聲或者沒有回聲；④靜脈段僅僅有少量的血流信號(hào)或者沒有血流信號(hào)；⑤靜脈管徑明顯擴(kuò)張。（2）術(shù)后出血的判定：由兩位專業(yè)醫(yī)師對出血情況予以觀察及評(píng)價(jià)，出血情況包括皮下瘀點(diǎn)或瘀斑、切口滲血、粘膜自發(fā)性出血（鼻衄、牙齦出血等）及皮下血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。3組獨(dú)立樣本率比較采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，3組間DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。研究組A和研究組B的DVT發(fā)生率均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組A、B間的DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參照組中1例血栓發(fā)生在腘靜脈，1例發(fā)生在股靜脈，余發(fā)生在肌間靜脈，研究組A及研究組B的血栓均發(fā)生在肌間靜脈，見表2。

表1 3組間深靜脈血栓發(fā)生情況比較Table 1 Comparison of the occurrence of deep vein thrombosis between the three groups

表2 3組間深靜脈血栓發(fā)生情況兩兩比較Table 2 Comparison of the occurrence of deep vein thrombosis between the three groups

2.2 3組術(shù)后出血情況比較

出血統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。3組間出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。研究組B和參照組間出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組A的出血發(fā)生率明顯高于研究組B和參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表3 3組出血情況Table 3 Three groups of bleeding

表4 3組間出血發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of bleeding among the three groups

表5 3組間出血發(fā)生情況兩兩比較Table 5 Pairwise comparison of bleeding among the three groups

3 討論

大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)是臨床上治療下肢靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)較低、操作簡單且應(yīng)用廣泛的術(shù)式之一[7]。下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓，會(huì)因下肢靜脈回流障礙和瓣膜功能受損而引發(fā)血栓后綜合征，甚至?xí)驗(yàn)檠ǖ拿撀涠鴮?dǎo)致肺栓塞、猝死。因此，臨床經(jīng)常使用抗凝藥物來預(yù)防和治療深靜脈血栓。由于個(gè)體凝血功能的差異，抗凝藥物的使用可能會(huì)出現(xiàn)不足或過量的問題，導(dǎo)致血栓形成或出血。適時(shí)且規(guī)范地應(yīng)用抗凝藥物是臨床醫(yī)生面臨的難點(diǎn)[8]。

大量臨床數(shù)據(jù)顯示，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝藥物可防止過度的抗凝而發(fā)生出血或因抗凝藥物不足而出現(xiàn)血栓，因此臨床迫切的需要對圍手術(shù)期的凝血功能進(jìn)行精確的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，制定個(gè)體化抗凝方案以減少深靜脈血栓形成及出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。血栓彈力圖能夠精確地反映血液從血小板的聚集、血凝塊的強(qiáng)化、纖維蛋白的交叉連接，直至血凝塊溶解的整個(gè)凝血，能夠滿足臨床中對凝血功能進(jìn)行精確動(dòng)態(tài)監(jiān)測的要求[9-10]。

血栓彈力圖是動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液血凝過程的分析與處理方法，可以完整監(jiān)測從凝血開始到血塊形成和穩(wěn)定的整個(gè)過程，而且肝素類藥物很難對其造成影響，生成結(jié)果迅速，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地反映患者的凝血功能[11]。有學(xué)者[12]指出，血栓彈力圖既能夠預(yù)測術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠?qū)Φ头肿痈嗡氐目鼓^程進(jìn)行全面地觀察和監(jiān)測。該研究數(shù)據(jù)顯示，研究組A和研究組B的DVT發(fā)生率分別為2.47%和3.80%均明顯低于參照組的13.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭淑云等[1]研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的DVT發(fā)生率為0.93%明顯低于對照組的8.33%（P＜0.05）。可見，該次研究與臨床上相關(guān)研究結(jié)果相同，但數(shù)據(jù)存在一些差異，但這些差異組間相同，同時(shí)該研究中對兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)致的研究，也是該次研究的創(chuàng)新之處。該的結(jié)論是在預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的過程中，依據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)應(yīng)用低分子肝素抗凝，既減少了DVT的發(fā)生率，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

綜上所述，血栓彈力圖指導(dǎo)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后DVT形成，有效保障了預(yù)防血栓和避免出血的平衡性，具備操作便捷，安全高效的特點(diǎn)，推薦其作為應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防術(shù)后早期DVT的指導(dǎo)方法。